Неалкогольная жировая болезнь печени — что это и как проявляется жировой гепатоз

Во всём мире растёт число людей с неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП, стеатоз, жировой гепатоз). Это когда в печени накапливается лишний жир — больше нормы. Врачи называют это гепатостеатозом, или жировой дистрофией печени. Небольшое количество жира допустимо, но если его больше чем в 5% клеток печени (гепатоцитов), — это уже диагноз.

НАЖБП тесно связана с ожирением, диабетом 2 типа, метаболическим синдромом.
Но сама болезнь — это не один диагноз, а целый спектр нарушений:

• Простой стеатоз (или неалкогольная жировая дистрофия печени, НАЖП) — начальная стадия, когда жир есть, но воспаления ещё нет.
• Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) — следующая стадия, при которой начинается воспаление и повреждение печёночной ткани.
• Фиброз — когда формируются рубцы.
• Цирроз — тяжёлая, необратимая стадия с высоким риском осложнений.

У пациентов с НАЖБП есть риск перехода от простой жировой дистрофии к воспалению, а затем — к фиброзу, циррозу и даже печёночному раку (гепатоцеллюлярной карциноме, ГЦК). Чтобы подтвердить воспаление и степень повреждения, часто требуется биопсия.

Лекарства от НАЖБП пока не существует. Поэтому самое важное — контролировать факторы риска: держать в норме вес, уровень сахара, давление. Это единственный способ замедлить или остановить болезнь.

Печень — крупный орган красновато-коричневого цвета, который находится в правом подреберье. Она играет ключевую роль в пищеварении и общем здоровье. Без неё человек не может переваривать жиры, обезвреживать токсины, поддерживать нормальную работу организма.
Вот что делает печень каждый день:

• Вырабатывает жёлчь — жидкость, которая расщепляет жиры, помогает их усваивать.
• Очищает кровь — обезвреживает токсины, лекарства, алкоголь, продукты обмена веществ.
• Создаёт белки, в том числе те, что нужны для свёртывания крови, поддержания давления.
• Производит важные биохимические вещества — витамины, гормоны, ферменты, многое другое.
• Уникальная особенность этого органа — способность к восстановлению. Даже после повреждения гепатоциты вновь «отрастают», продолжая работу. Но эта способность не бесконечна: если нагрузка слишком велика, печень перестаёт справляться.

Печёночный стеатоз, связанный с метаболической дисфункцией, развивается медленно — годами. Чаще всего болезнь поражает людей старше 50 лет, но может начаться раньше. В начале она почти не даёт симптомов. Иногда появляется тупая боль или дискомфорт в правом подреберье — из-за увеличения печени. Но многие пациенты ничего не чувствуют вообще.

Когда симптомы всё-таки появляются, это могут быть:

• постоянная усталость;
• снижение аппетита;
• тошнота;
• боль или тяжесть в животе;
• вздутие;
• желтуха — пожелтение кожи или белков глаз;
• тёмная моча или изменение цвета кала.

Проблема в том, что эти признаки часто незаметны. Например, усталость может быть следствием диабета или лишнего веса — состояний, которые сами по себе идут рядом с НАЖБП. Поэтому человек может не понять, что усталость вызвана именно печёночными проблемами.

Если у вас есть какие-либо симптомы, которые могут указывать на жировой, метаболический гепатоз или цирроз, отнеситесь к ним серьёзно. Это особенно важно, если вы:

• регулярно выпиваете;
• имеете лишний вес;
• у вас диагностирована жировая дистрофия печени.

Если вы заметили какие-либо симптомы, запишитесь на приём к врачу.

Жировой гепатоз опасен не сам по себе, а тем, к чему он приводит. Когда печень перестаёт справляться со своей работой, страдает весь организм. Хуже усваиваются питательные вещества, лекарства, хуже выводятся токсины.
В результате начинают проявляться дополнительные симптомы:

• диарея;
• заторможенность, проблемы с мышлением;
• шаткость при ходьбе, слабость.

Если болезнь прогрессирует, развивается терминальная стадия — печень перестаёт работать, и человек теряет способность жить полноценно.

На поздних стадиях жирового гепатоза могут появиться опасные для жизни состояния:

• цирроз — печень становится плотной, теряет функцию;
• печёночная недостаточность — орган перестаёт выполнять жизненно важные задачи;
• декомпенсированный цирроз — стадия, когда тело больше не справляется с последствиями болезни;
• гепатоцеллюлярная карцинома;
• сепсис — тяжёлое заражение крови.

Но осложнения не заканчиваются только печёночными проблемами.

У большей части больных гепатостеатозом есть избыточный вес, а также другие факторы риска. На фоне болезни растёт опасность:

• сердечно-сосудистых болезней — основная причина смерти;
• гипертонии;
• диабета 2 типа;
• патологий почек, сердца.

Хорошая новость: лишь у небольшого числа пациентов болезнь доходит до стадии, когда нужна трансплантация. Но чтобы не попасть в это меньшинство, важно контролировать риски — вовремя диагностировать болезнь, следить за весом, питанием, уровнем сахара.

НАЖБП — сложное, многоликое заболевание. Оно развивается не по одной причине, а сразу по нескольким: от образа жизни до генетики. Все эти факторы вместе запускают процесс накопления жира в печёночной ткани, могут привести к циррозу, другим тяжёлым осложнениям.

Что такое метаболический синдром. Это набор состояний, которые усиливают риск сердечно-сосудистых патологий и жирового гепатоза. Вот ключевые признаки:

• Жир на животе — талия >94 см у мужчин, >80 см — у женщин.
• Высокое давление — >130/85 мм рт. ст. или приём лекарств от гипертонии.
• Повышенная глюкоза натощак — >5,6 ммоль/л или установленный диабет 2 типа.
• Высокие триглицериды — выше 1,7 ммоль/л.
• Низкий «хороший» холестерин — <1,0 ммоль/л у мужчин, 1,3 ммоль/л — у женщин.

Чем больше признаков — тем выше риск НАЖБП и её осложнений.

Инсулинорезистентность: топливо для болезни. Инсулинорезистентность — это состояние, когда клетки тела перестают нормально реагировать на инсулин. В ответ организм начинает перерабатывать больше жира, усиливается липолиз, печень получает перегрузку жирными кислотами. Всё это ускоряет накопление жира и развитие воспаления. Итог — гепатостеатоз и рубцевание печени.

Генетика тоже играет роль. У некоторых людей болезнь развивается даже при нормальном весе. Это связано с генетическими мутациями, например, в генах PNPLA3/TM6SF2. Наследственный фактор особенно важен у детей, а также «худых» людей с жировым гепатозом.

Сначала в печени просто накапливается жир. Потом начинается воспаление. Далее — повреждение клеток, рубцевание, фиброз. В тяжёлых случаях — цирроз и даже рак.

По оценкам:

• у 20% пациентов НАЖБП переходит в воспалительную форму;
• у примерно 20% из них развивается цирроз и гепатоцеллюлярная карцинома.

То есть не у всех болезнь переходит в тяжёлую форму. Но задача медицины — выявлять именно тех, у кого есть риск прогрессирования. Поголовный скрининг всех людей неэффективен — гораздо разумнее искать группы риска, точечно работая с ними.

Чтобы поставить диагноз, врачу нужно убедиться, что в печени есть стеатоз. А затем исключить другие причины жирового гепатоза, прежде всего алкоголь. Диагностика начинается с УЗИ печени, анализов крови. Эти исследования проводят пациентам из группы риска. Иногда жировая болезнь печени обнаруживается случайно — например, на УЗИ по другому поводу или при отклонениях в биохимии.

УЗИ показывает наличие жира в печёночной ткани. Анализы крови помогают исключить другие патологии, определить, есть ли воспаление (например, по уровню АЛТ/АСТ).

Врачу-терапевту или гастроэнтерологу важно понять, чем вызван стеатоз. Обследование включает:

• Оценку употребления алкоголя. Порог — 30 г в день у мужчин, 20 г у женщин.
• Оценку факторов риска. Ожирение, диабет, гипертония, высокий холестерин.
• Анализы крови. Печёночные ферменты (АЛТ/АСТ), билирубин, клинический анализ крови, HbA1c, глюкоза натощак, липидный профиль.
• Печёночные инфекции. Вирусные гепатиты B, C.
• Медикаменты. Проверяют, не принимал ли пациент препараты, которые могут вызывать стеатоз.
• УЗИ печени. Если его ещё не делали — делают.

В зависимости от результатов врач может дополнительно проверить на целиакию, гипотиреоз, аутоиммунные заболевания печени, врождённые нарушения обмена веществ. Если в анализах есть серьёзные отклонения или у пациента явно выражены признаки хронического заболевания печени — его направляют к гепатологу. Специалист может провести более точную диагностику, включая биопсию.

Биопсия остаётся единственным 100% надёжным методом, но это инвазивная, не всегда безопасная процедура. Поэтому чаще используют неинвазивные тесты.

Вариант 1: тест на маркеры фиброза. Кровь проверяют на три маркера, отражающих фиброз печени. Если показатель выше 10,5 — пациента направляют к гепатологу. При низких значениях повторный анализ делают раз в 2−3 года.

Вариант 2: индекс фиброза по FIB-4 + шкала фиброза при НАЖБП. Эти шкалы основаны на возрасте, биохимии и других данных пациента. Если результат низкий — риск выраженного фиброза исключается. Если высокий — назначают эластографию (фиброскан). В отдельных случаях может потребоваться биопсия.

Эти подходы помогают быстро, безопасно, без лишних процедур оценить риски и понять, нужен ли пациенту гепатолог или достаточно наблюдения у терапевта.

Лечение НАЖБП строится на питании, физических нагрузках, контроле сопутствующих болезней, таких как диабет. Главная цель — похудеть. Это ключ к улучшению состояния. Всем пациентам рекомендуют менять образ жизни, чтобы снизить вес минимум на 7−10%.
Обычно советуют сократить суточную калорийность на 500−1000 ккал. Это помогает терять 0,5−1 кг в неделю. К диете добавляют умеренные аэробные нагрузки: 150−200 минут в неделю, разделённые на 3−5 тренировок. Кардио, силовые упражнения снижают жировую нагрузку на печень.

Если пациент не может похудеть сам, ему нужна программа контроля веса. Это может быть групповая терапия, индивидуальное сопровождение или медицинский курс.

У многих с НАЖБП есть и другие признаки метаболического синдрома: гипертония, диабет, высокий холестерин. Их нужно выявить и лечить параллельно.

Медикаменты. Лекарств от неалкогольного стеатогепатита пока нет. Но в клинических испытаниях показали эффективность:

• пиоглитазон — препарат для снижения сахара;
• витамин E — антиоксидант.

Эти препараты назначают только под наблюдением врача, чаще всего — в рамках исследований. Сейчас активно изучают новые средства.

Хирургия. Если пациент не худеет, несмотря на усилия, возможно хирургическое лечение ожирения. Это бариатрическая операция — например, рукавная резекция желудка или шунтирование. Подбор метода, наблюдение за пациентами проходят в специализированных центрах.

Трансплантация. При тяжёлом течении НАЖБП может развиться цирроз, а также другие осложнения. В таких случаях единственный радикальный вариант — пересадка печени. Она подходит не всем, но может спасти жизнь при декомпенсированном циррозе.

Диагноз болезни печени может ошеломить, особенно если вы не употребляете алкоголь. Но даже при фиброзе печени есть способы держать болезнь под контролем. Если вы следуете рекомендациям врачей — худеете, питаетесь правильно, едите натуральные продукты, следите за уровнем сахара — вы не только защищаете печень, но и снижаете риск других болезней.