Рак печени — это осложнение цирроза печени?

Рак печени (РП) — злокачественное новообразование, которое чаще всего возникает у людей с хроническим заболеванием или циррозом печени (ЦП). Однако так бывает не всегда, ~ 25% пациентов не имеют в анамнезе цирроза или факторов риска для него.
Напомним, что ЦП бывает не только у людей, злоупотребляющих алкоголем или страдающих гепатитом В или С. Растёт проблема цирроза, вызванного неалкогольной жировой болезнью печени, в частности неалкогольным стеатогепатитом, который обычно развивается на фоне ожирения, диабета 2 типа, дислипидемии, гипертонии.
Рак, поражающий печень, может быть первичным или вторичным:

• Первичный — возникает в печени. Обычно это гепатоцеллюлярная карцинома или холангиокарцинома.
• Вторичный — основная опухоль где-то в другом месте, но её метастазы в печени.

Часто первые признаки РП появляются, когда онкопроцесс уже даёт осложнения. Например, перекрываются желчные протоки, появляется анемия или кровотечение. Поскольку скринингового исследования, специфично выявляющего рак печени, не существует, знание потенциальных признаков и симптомов — единственный способ обнаружить заболевание на ранней стадии.
А раннее выявление в онкологии имеет решающее значение относительно прогноза. Если удалось диагностировать и начать лечение на ранней стадии, 5-летняя выживаемость достигает 90%, при поздних стадиях медиана выживаемости составляет <4 месяцев.

На ранних стадиях РП почти всегда бессимптомный. Из-за позднего появления симптоматики болезнь часто диагностируется на последних стадиях. Бывают исключения, когда опухоль возникает вблизи желчных протоков, вызывая их обструкцию на ранней стадии онкопроцесса. Тогда появляются симптомы, заставляющие человека обратиться за медицинской помощью.
Первичный РП, который возникает непосредственно в паренхиме органа, отличается от метастазов — следствия распространения других видов рака (например, рака молочной железы или лёгких). Рак печени обычно одиночная крупная опухоль, а метастазы (распространённые) — небольшие, часто множественные образования.
Итак, проявления болезни можно разделить на три большие группы:

• Конституциональная симптоматика. Это глобальные, неспецифические симптомы, которые часто связаны со злокачественными новообразованиями, инфекциями или системными воспалительными заболеваниями. Например: высокая температура, анорексия, ночная потливость, потеря веса, усталость.
• Локализованные проявления. Симптомы, непосредственно связанные с опухолью или вызванные её размером, расположением, ростом, давлением на близлежащие структуры.
• Паранеопластические синдромы. Это неметастатические проявления злокачественного новообразования. Опухоль производит химические вещества, из-за чего могут возникнуть различные синдромы, которые обычно не сулят благоприятного исхода.

А теперь подробнее об основных (типичных) проявлениях болезни.

Появление выпячивания на животе. Твёрдое образование или припухлость чуть ниже грудной клетки с правой стороны. Часто это образование безболезненно. А если пациент испытываете боль, она ощущается как дискомфорт в области, окружающей эту «шишку».
Сделайте глубокий вдох, слегка надавите вверх под грудную клетку с правой стороны — примерно там находится печень. Если она увеличена (причин много, не всегда это опухоль), край органа может ощущаться внизу живота. Иногда опухоль печени вызывает увеличение селезёнки, что может привести к боли или уплотнению, но уже в левой верхней части живота.
Эти признаки — всегда повод сходить к врачу.

Боль в животе. Болезненность, дискомфорт или ноющая боль в правой части живота сразу под рёбрами могут возникать из-за давления печёночной опухоли на другие структуры или нервы, расположенные рядом.

Болит правая лопатка. Боль в лопатке часто скрытый симптом какого-то патпроцесса. При этом состояние, о котором болевые сигналы предупреждают, необязательно будет находиться рядом с лопаткой (ввиду особенностей расположения нервов в организме).
Опухоль (или метастазы) может раздражать нервы, которые сообщают мозгу, что боль исходит от лопатки, тогда как на самом деле она исходит от печени. Такие болевые ощущения обычно появляются в правом плече, хотя могут быть с обеих сторон. Боль может также распространяться на спину.
Если человек столкнулся с такой болью, особенно если за последнее время не было какой-либо непривычной физической активности, которая могла бы это объяснить, стоит обратиться к врачу.

Желтуха. Это состояние, при котором кожа, а также белая часть глаз приобретают жёлтый оттенок. Желтуха вызывается накоплением солей желчных кислот. Её легче обнаружить при естественном освещении. Помимо пожелтения кожи, некоторые люди замечают, что их испражнения кажутся бледными или беловатыми, а не коричневыми. А вот моча может выглядеть темнее, чем обычно.

Зуд. Накопление солей желчных кислот, приводящее к желтухе, также может вызывать зуд. Люди редко считают зуд серьёзным симптомом, а зря. Его появление вкупе с желтухой — повод идти к врачу.

Вздутие живота и одышка. Накопление жидкости в брюшной полости, называемое асцитом, нередко указывает на РП.
Поначалу может возникнуть ощущение вздутия живота, некоторые люди отмечают, что их одежда стала им мала в талии или изменился размер ремня, когда с виду они не поправились. Накапливаясь со временем, жидкость давит на лёгкие, вызывая одышку.

Непреднамеренная потеря/набор веса. Первым признаком рака печени может быть непреднамеренная потеря веса, не связанная с изменением диеты или физической нагрузкой. Резкое похудение — всегда повод для визита к врачу. Необъяснимая потеря веса определяется как потеря 5% массы тела или более за период от 6 до 12 месяцев без каких-либо усилий.
Быстрое, неожиданное увеличение веса — тоже возможный признак РП. Обычно это происходит из-за асцита.

Потеря аппетита. Общий симптом, встречающийся при многих болезнях, сопровождающийся ощущением очень быстрого насыщения, даже если съесть небольшую порцию.

Слабость/усталость. Усталость из-за онкологического процесса отличается от обычной усталости. Здесь сил после хорошего отдыха или ночного сна не прибавится. Иногда этот симптом легче заметить, если оценивать себя ретроспективно, сравнив свою сегодняшнюю энергию с тем, что было полгода-год назад.

Лихорадка. Стойкое повышение температуры тела довольно распространённый симптомом РП. Стойкая лихорадка определяется как температура выше 38 градусов Цельсия, которая сохраняется в течение трёх или более недель, не связанная с очевидной причиной после трёх или более посещений врача (или трёх дней пребывания в больнице). Наличие этого симптома — веская причина обратиться к врачу.

Общее ощущение плохого самочувствия. Наверное, будет не очень научно называть интуицию симптомом, но люди часто чувствуют, когда в их теле что-то не так. Если есть общее ощущение, что вы нездоровы, обратитесь к терапевту.

Некоторые виды РП выделяют гормоны (химические соединения), которые могут вызывать дополнительные симптомы. Все эти проявления выявляются на приёме у врача, часто с помощью лабораторных анализов.

Высокий уровень холестерина (гиперхолестеринемия). Уровень холестерина повышает риск развития рака печени. Именно так получается с неалкогольной жировой болезнью печени.

Низкий уровень сахара в крови (гипогликемия). РП нередко приводит к гипогликемии, которая сопровождается аритмией, онемением лица (отдельных его частей, например, губ), головокружением/обмороками, усталостью.
Диабет может способствовать риску развития рака поджелудочной железы, и наоборот. А рак поджелудочной железы часто распространяется на расположенную рядом печень. Такой вот порочный круг.

Увеличение груди у мужчин (гинекомастия). Частое явление у людей с циррозом. Печёночные опухоли и сами могут секретировать фермент (ароматазу), который способствует появлению гинекомастии.

Высокий уровень эритроцитов (эритроцитоз). Увеличение производства эритроцитов из-за секреции эритропоэтина. Может вызвать покраснение лица, помутнение зрения или кровотечение из носа.

Высокий уровень кальция в крови (гиперкальциемия). Для онкобольных гиперкальциемия обычное явление, встречающееся в 20−30% случаев. Причины такой ситуации во многом зависят от типа рака. Этот паранеопластический синдром часто связан с запущенным заболеванием, поэтому редко бывает первым признаком РП.

РП редко бывает при отсутствии цирроза. Однако совершенно любой человек может заболеть первичным раком печени. И шансы увеличиваются при наличии следующих факторов риска:

• Возраст старше 60 лет.
• Мужчины болеют чаще.
• Гепатит В (даже при отсутствии цирроза).
• Вирус гепатита С при наличии выраженного фиброза или ЦП. Повышенный риск сохраняется, даже если пациенты проходят лечение от гепатита С.
• Гепатит Д.
• Афлатоксин (В1): канцерогенный микотоксин, вырабатываемый некоторыми плесенями. Может загрязнять пищевые продукты.
• Алкоголь: вызывает цирроз, действует синергично с другими факторами, повышая риск гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК).
• Курение.
• Неалкогольная жировая болезнь печени: всё более признаваемый фактор, способствующий развитию ГЦК.
• Генетическая предрасположенность (речь о первичном РП): дефицит альфа-1-антитрипсина, наследственный гемохроматоз.
• Ожирение, диабет.

Многие виды рака печени также связаны с образом жизни.

Рак печени потенциально ведёт к ряду осложнений. Они могут быть результатом давления опухоли на желчные протоки или другие органы, дисфункции печени, приводящей к накоплению токсинов, или других механизмов.

Анемия — низкое количество эритроцитов. Встречается очень часто. Может произойти из-за нескольких механизмов, включая недостаток факторов свертывания крови, приводящий к кровотечению. Симптомы: усталость, одышка, учащенное сердцебиение, бледность кожи, головокружение. Поскольку Р П может приводить к эритроцитозу, эти эффекты иногда нейтрализуют друг друга.

Обструкция желчных протоков. Транспортировку желчи обеспечивают несколько протоков. Печёночные опухоли могут расти внутри протока или вблизи него, оказывая давление на проток и перекрывая движение желчи. Что приводит к быстрому возникновению сильной и постоянной боли в правой верхней части живота, тошноте/рвоте, желтухе.

Кровотечение. Печень отвечает за выработку белков (факторов свёртывания), которые помогают не допустить кровотечения. Когда большая часть печёночной ткани поражена раком, эти факторы не производятся в достаточном количестве. Результат — кровотечение (даже при нормальном количестве тромбоцитов) с последующим развитием анемии.
Серьёзная потеря крови (внутреннее кровотечение) может возникнуть на поздних стадиях рака. А вот первым признаком могут быть частые кровотечения при чистке зубов или частые носовые кровотечения.

Портальная гипертензия. Печёночная опухоль может затруднить ток крови через мелкие вены, ведущие к большой воротной вене. Возникающее давление на вену (портальная гипертензия) вызывает повышение давления в кровеносных сосудах выше по течению, например, в пищеводе. Эти сосуды слабее, чем крупная воротная вена, поэтому там образуется варикозное расширение.
Разрыв варикозно расширенных вен может привести к массивному кровотечению в пищевод — что опасно для жизни. По такому же механизму может возникнуть желудочное или кишечное кровотечение.

Гепаторенальный синдром — состояние, при котором заболевание печени приводит к болезни почек (из-за снижения притока крови). Гепаторенальный синдром очень часто встречается при РП, а также циррозе печени. К сожалению, этот синдром необратим, таким пациентам поможет только трансплантация печени.

Печёночная энцефалопатия кажется пугающим осложнением РП, но она как раз обратима. Симптомы могут выглядеть как болезнь Альцгеймера: потеря памяти, дезориентация, изменения личности, тяжёлая спутанность сознания, вызванная токсинами.
Проявления энцефалопатии могут начаться с затруднений при выполнении математических задач, таких как подсчёт стоимости покупок в магазине. Способы лечения такой энцефалопатии есть, но прогноз обычно зависит от распространённости опухоли.

Диагностика рака печени обычно состоит из физического обследования, одного или нескольких лабораторно-инструментальных исследований.
Физическое обследование включает изучение истории болезни, семейного анамнеза, а также обсуждение симптомов. Лечащий врач также обращает внимание на признаки, которые могут указывать на заболевание.
Анализы крови, которые могут помочь в диагностике:

• Онкомаркер альфа-фетопротеина (АФП), который может выделяться в кровь опухолевыми клетками печени.
• Общий анализ крови (ОАК).
• Анализы крови на гепатиты В, С.
• Функциональные печёночные тесты.
• Анализы на свертываемость.
• Уровень глюкозы, кальция.

Визуализирующие исследования:

• УЗИ;
• компьютерная томография (КТ);
• магнитно-резонансная томография (МРТ);
• ангиография;
• сканирование костей (остеосцинтиграфия) — для поиска отдалённых метастазов.

Биопсия — когда берётся образец ткани для проверки на раковые клетки. Для диагностики РП используют следующие типы биопсии:

• Игольную: вводят полую иглу для извлечения образца ткани.
• Лапароскопическую: во время лапароскопии берутся образцы с помощью оптоволоконного инструмента, вводимого через крошечные разрезы.
• Хирургическую: включает удаление части опухоли или всей опухоли для анализа.

Людям с повышенным риском рака печени хорошо бы проходить обследование каждые 6 месяцев: сделать анализ крови на альфа-фетопротеин и УЗИ.
Обычно РП принято разделять на стадии, где 1 — ранняя, а 4 — терминальная. В онкологии стадирование означает оценку размера первичной опухоли, степени её распространения. Это помогает определить, насколько запущен онкопроцесс, чтобы определить тактику лечения.

Выбор варианта лечения зависит от многих факторов, таких как стадия рака, размер и расположение опухоли, наличие других заболеваний.
Сейчас пациентам с РП доступны следующие виды лечения:

• Локорегионарная терапия: резекция печени, чрескожная абляция, трансартериальная и эмболизирующая терапия, криотерапия.
• Трансплантация.
• Системная терапия: ингибиторы мультикиназ (например, сорафениб) и др.
• Другие методы: лучевая терапия, брахитерапия, иммунотерапия.

Прогноз печёночного рака описывает вероятный результат лечения. Однако важно помнить, что это просто расчётное предположение, основанное на многолетнем опыте больших групп людей.
Прогноз зависит от следующих факторов:

• типа, локализации опухоли;
• степень распространённости рака;
• общего состояние здоровья пациента;
• выбранного лечения;
• реакции организма на терапию.

Показатели выживаемости, как правило, лучшие у людей, которые обнаружили болезнь на ранней стадии и сразу приступили к её активному лечению. Общая 5-летняя относительная выживаемость составляет 21,6%. Нужно понимать, что любая статистика не отражает отдельные случаи.
Проконсультируйтесь со своим лечащим врачом, если у вас высокий риск развития РП, чтобы вы могли вовремя выявить проблемы.