Хроническое заболевание и образ жизни — сахарный диабет 2-го типа

Наше тело — энергозатратный актив. Чтобы мы могли работать, встречаться с друзьями, грустить или строить планы, нам необходимо преобразовать углеводы, получаемые из еды, в глюкозу, которая с током крови распределяется по нашим клеткам. Пройти через «дверь» клетки глюкозе помогает инсулин — гормон поджелудочной железы.
У людей с диабетом, в зависимости от типа, инсулин не вырабатывается, вырабатывается мало или организм неэффективно его использует. Глюкоза не попадает в клетки, поскольку их «двери» закрыты, оставаясь в крови. Но от большого количества сахара жизнь слаще совсем не становится.

Это серьёзное заболевание, при котором уровень сахара в крови человека становится слишком высоким (гипергликемия), нанося ущерб органам и тканям. Сахарный диабет (СД) относится к группе метаболических нарушений, возникающих из-за неспособности организма вырабатывать инсулин/низкой чувствительности клеток к этому гормону. Выделяют несколько основных типов СД:

• 1-й тип. Случается из-за аутоиммунного разрушения бета-клеток (места выработки инсулина) в панкреатических островках Лангерганса инсулин совсем не вырабатывается или секретируется в недостаточном объёме. На долю этого типа приходится 90-95% всех случаев сахарного диабета у детей.
• 2-й тип. Характеризуется сочетанием периферической инсулинорезистентности (клетки не реагируют на гормон даже при его наличии) и/или недостаточной секрецией инсулина. Связан с ожирением, метаболическим синдромом.
• Гестационный СД (ГСД). Определяется как нарушение толерантности к глюкозе любой степени, развивается у беременных женщин, у которых ранее не было сахарного диабета. Часто полностью проходит после рождения ребёнка.
• Панкреатогенный СД. Возникает из-за повреждений поджелудочной железы (панкреатит, опухоли).
• Генетический (MODY — диабет зрелого возраста у молодых). Вызывается мутацией одного гена, вызывающей дефекты функций β-клеток.

Ещё можно выделить преддиабет. Это промежуточное состояние, при котором уровень глюкозы в крови превышает норму, но недостаточно высок, чтобы диагностировать заболевание. СД 2-го типа, а им страдают более 95% всех диабетиков (по оценкам ВОЗ), — проблема общественного здравоохранения во всём мире. Ожидается, что к 2030 году от этого заболевания будут страдать более 500 миллионов человек.

СД2 состоит из множества дисфункций, характеризующихся гипергликемией из-за резистентности (невосприимчивости) к инсулину, неадекватной секреции гормонов поджелудочной железы (ПЖ). Это сложное полиэтиологическое и полигенное заболевание. Иначе говоря, оно вызывается различными причинами, среди которых наследственность, медицинские проблемы (лишний вес, нарушение пищевого поведения), а также низкая физическая активность (поведенческие факторы). Гипергликемия может привести к повреждению сердца, мозга, почек, глаз и нижних конечностей.
Раньше этот тип СД называли инсулинонезависимым. Это не совсем правильно, поскольку не отражает сути болезни. А суть в том, что поскольку клетки игнорируют инсулин, который продуцирует ПЖ (часто в достаточном количестве), сначала лечение направлено на восстановление клеточной чувствительности к этому гормону. Но со временем, когда ресурсы ПЖ по выработке инсулина истощаются, больному может понадобиться введение этого гормона в лекарственной форме. Ещё одним старым термином для обозначения СД2 был диабет взрослых. В настоящее время из-за эпидемии ожирения, гиподинамии у детей эта патология встречается во всё более молодом возрасте.

Долгое время считалось, что в основе СД2 лежит периферическая инсулинорезистентность. Сейчас признано, чтобы человек заболел, должны существовать как резистентность к инсулину, так и неадекватная выработка этого гормона. Например, все люди с избыточным весом имеют инсулинорезистентность, но диабет почему-то развивается не у всех.

Инсулинорезистентность
В норме инсулин выделяется почти сразу после еды, что приводит к адекватному поглощению глюкозы клетками (периферическими мышцами). А ещё этот гормон влияет на метаболизм липидов, белков и рост клеток. Невосприимчивость к нему вызывает нарушение этих процессов. Сначала аномальная регуляция глюкозы происходит после еды в состоянии насыщения. Это называется нарушением толерантности к глюкозе (НТГ), состояние, влекущее потенциальный риск развития СД и сердечно-сосудистых заболеваний в будущем.
При резистентности к инсулину повышение уровня глюкозы может возникать уже между приёмами пищи — нарушенная гликемия натощак (НГТ). НТГ и НГТ часто вместе называют «преддиабетом», поскольку они важные маркеры будущего развития СД, если не предпринимаются меры для его предотвращения (например, модификация образа жизни, диета).
Дисфункция β-клеток
Учёные считают, что снижение выработки инсулина — основной фактор, влияющий на переход преддиабета в СД2. Дисфункция бета-клеток развивается на ранней стадии патологического процесса, но не обязательно следует за стадией инсулинорезистентности.
По мере развития гипергликемии β-клетки островков Лангерганса должны производить больше своего гормона, чтобы справиться с увеличением уровня глюкозы. Что приводит к гиперинсулинемии. Но этого недостаточно для восстановления нормальной регуляции уровня сахара в крови. Считается, что гипергликемия токсична для бета-клеток. Это называется глюкозотоксичностью. Со временем уровень инсулина начинает снижаться, возникает секреторная недостаточность. Пациенту требуется введение «чужого» гормона.
Генетика
На восприимчивость к сахарному диабету 2 типа иногда влияют генетические мутации, включающие варианты инкретиновых гормонов, которые высвобождаются эндокринными клетками в кишечнике, стимулируя секрецию инсулина в ответ на переваривание пищи.

Точных причин развития этого заболевания до сих пор никто не знает. Неизвестно, почему вдруг клетки мышц, печени и жировой ткани перестают реагировать на инсулин, а поджелудочная железа отказывается вырабатывать этот гормон в достаточном количестве. Считается, что риск возникновения СД2 выше, если:

• есть ожирение;
• игнорируются принципы здорового питания;
• есть скопление жира в области живота (окружность талии от 101,6 см у мужчин, от 88,9 см — у женщин);
• низкая физическая активность;
• наследственность;
• этническая принадлежность;
• низкий уровень «хорошего» холестерина;
• высокий уровень триглицеридов;
• возраст (≥ 35 лет);
• гипертония;
• преддиабет;
• ГСД в анамнезе;
• депрессия;
• шизофрения;
• перенесённый COVID-19.

Диабет 2-го типа — одно из основных последствий современного образа жизни: доступные продукты с высокой калорийностью, сидячая работа, крайне низкая физическая активность.

Почти в 40% случаев диабет дебютирует «молча». То есть больной не предъявляет никаких особенных жалоб довольно продолжительное время, пока прогрессирование болезни не приведёт к появлению осложнений. Часто диагноз ставится случайно при рутинных обследованиях или обращении к врачу по другому поводу.
Ранняя симптоматика не имеет выраженной специфичности. Но наличие следующих симптомов с большой долей вероятности говорит о наличии болезни:

• Классические признаки: сухость во рту, жажда, частое/обильное мочеиспускание, повышенный аппетит, потеря или набор веса.
• Вялость, усталость, перепады настроения.
• Онемение или покалывание в руках или ногах.
• Появление участков потемневшей кожи (часто в подмышечных впадинах, на шее).
• Рецидивирующие грибковые инфекции (молочница, баланит).
• «Затуманенное» зрение.
• Медленное заживление царапин/порезов.
• Кожный зуд.

Клинические проявления также могут соответствовать микро- и макрососудистым осложнениям, которые могут развиться в бессимптомный период течения болезни.

Диабет диагностируется с помощью лабораторного анализа крови, назначенного врачом общей практики или эндокринологом (диабетологом). Цель исследования — измерить уровень глюкозы в крови. Диагностические критерии включают:

• Уровень глюкозы в плазме натощак. Норма — 4−6 ммоль/л. СД можно заподозрить, если показатель ≥7 ммоль/л.
• Случайный уровень глюкозы в крови. О патологическом процессе свидетельствует показатель ≥11,1 ммоль/л.
• Пероральный тест на толерантность к глюкозе. Показывает способность организма справляться с нагрузкой глюкозой в течение двух часов после длительного (ночного) перерыва между едой. Его использование в клинической практике было заменено HbA1c. Уровень выше 11 ммоль/л — СД, от ≥7,8 ммоль/л до <11,1 ммоль/л — НТГ.
• HbA1c (гликированный гемоглобин). Показывает среднюю концентрацию глюкозы в крови за 3-месячный период (среднее время жизни эритроцита). Уровень ≥48 ммоль/моль (6,5%) — преддиабет. Важно отметить, что использование HbA1c в качестве диагностического инструмента зависит от наличия у пациента симптомов.

Лабораторная диагностика у бессимптомных взрослых проводится в случаях:

• устойчивого артериального давления >135/80 мм рт. ст.;
• избыточного веса;
• одного или более других факторов риска развития сахарного диабета (например, родственник первой степени родства с СД2, АД 140/90 мм рт. ст. или выше, уровень ЛПВП (Липопротеины высокой плотности) < 0,9 ммоль/л, уровень триглицеридов >2,82 ммоль/л);
• возраст от 35 лет при отсутствии вышеуказанных критериев.

Доктор может назначить повторный анализ (несколько анализов) крови для подтверждения диабета, если у пациента нет никаких симптомов.

Пока нет метода или волшебной таблетки, способных полностью вылечить диабет. Там, где это уместно, лечение СД2 должно быть индивидуальным, чтобы попытаться достичь контроля гликемии, предотвратить долгосрочные последствия, не вызывая значительных побочных эффектов или снижения качества жизни. Сложность в том, что достижение положительных результатов — это совместные усилия как врачей, так и самих пациентов.
Суть терапии заключается в следующих ключевых принципах:

• Установление индивидуальных целевых гликемических показателей, сахароснижающей терапии.
• Диета (правильное питание), физические упражнения, советы по образу жизни.
• Использование противодиабетических препаратов (первая линия — метформин, если нет противопоказаний).
• Применение дополнительных пероральных или инъекционных препаратов с целью минимизации побочных эффектов, если это возможно.
• Инсулинотерапия отдельно или с другими лекарственными средствами, если это необходимо для поддержания контроля уровня глюкозы в крови.
• Если это возможно, все решения о лечении должны приниматься с участием пациента с акцентом на его предпочтениях, потребностях.

Основное внимание уделяется всесторонней профилактике осложнений. Иногда, если следовать всем рекомендациям по лечению, снизить вес, нормализовать питание и модифицировать образ жизни, течение диабета можно замедлить или даже повернуть вспять. В некоторых случаях это позволяет пациентам даже отказаться от сахароснижающей терапии.

К двум основным острым диабетическим осложнениям, наблюдаемым у людей с СД2, относятся гипогликемия и гиперосмолярное гипергликемическое состояние (ГГС).
Гипогликемия определяется как аномально низкая концентрация глюкозы в крови (<4,0 ммоль/л). Появление вегетативных симптомов обычно происходит, когда сахар падает ниже 3 ммоль/л. Состояние выражается в следующих признаках:

• тремор;
• учащённое сердцебиение;
• беспокойство;
• потоотделение;
• голод;
• парестезии (покалывание, онемение разных участков тела).

Нейрогликопенические особенности — совокупность более тяжёлых симптомов, которые часто развиваются при концентрации глюкозы в крови <2,8 ммоль/л. Проявляется:

• головокружением;
• слабостью, сонливостью;
• спутанным сознанием, изменением психического состояния;
• судорогами.

Диагноз гипогликемии основывается на измерении уровня глюкозы в крови. Это состояние может быть лёгким с минимальными симптомами или тяжёлым (вплоть до гипогликемической комы), требующим неотложной медицинской помощи.
Гипергликемическое гиперосмолярное состояние (ГГС) — неотложное, опасное для жизни состояние, возникающее у больных с СД 2-го типа. Когда-то оно называлось некетотической комой. Ранние признаки могут включать частое/обильное мочеиспускание, неутолимую жажду, тошноту. Поздние — изменённое психическое состояние, судороги и даже кому. Такие больные нуждаются в экстренной госпитализации.
Стоит отметить, что у некоторых пациентов с СД2 может развиться диабетический кетоацидоз. Неконтролируемый диабет приводит к поражению многих основных органов, включая сердце, кровеносные сосуды, нервы, глаза и почки.

К микрососудистым осложнениям относятся:

• диабетическая ретинопатия (поражение сетчатки глаз, катаракта, глаукома, полная потеря зрения);
• нефропатия (поражение почек, влекущее развитие ХПН, отказ работы органов);
• нейропатия (поражение нервов);
• диабетическая стопа (возникает вторично по отношению к сочетанию периферической нейропатии/плохого кровоснабжения).

Диабетическая макроангиопатия ведёт к поражению периферических, сердечных и мозговых сосудов, следствием чего могут стать: инсульт, инфаркт миокарда, ишемическая болезнь сердца.

Было показано, что ранняя диагностика, самоконтроль, лечение и регулярный контроль сахара в крови снижают риск осложнений, связанных с диабетом. Стоит помнить, что СД2 — основная причина:

• потери зрения у взрослых трудоспособного возраста;
• почечной недостаточности/гемодиализа;
• высокого риска сердечных приступов/инсульта;
• ампутации нижних конечностей;
• депрессии, тревоги, дистресса, встречающихся более чем у 30% диабетиков.

Адекватные физические нагрузки, здоровое питание, удержание нормального веса, регулярное обследование и наблюдение у врача — не просто лечение, это образ жизни людей с сахарным диабетом 2-го типа.

Позвоните нам по телефону +7 (995) 112-03-30 или оставьте заявку на сайте, если вам нужна консультация диетолога, эндокринолога или других специалистов, помогающих изменить образ жизни, справиться с эмоциональными проблемами, которые приносит это хроническое заболевание.