Важное о циррозе печени

Печень — самый большой внутренний орган, который находится прямо под рёбрами с правой стороны живота. Он отвечает за важные процессы в организме: фильтрует кровь, удаляя из неё токсины, участвует в переваривании пищи и накоплении энергии. Помимо завидного трудолюбия этот орган обладает ещё одной суперсилой — способностью к регенерации, то есть «умеет» восстанавливаться, заменяя свои повреждённые клетки новыми. Но когда печень всё время повреждается, она не успевает самовосстановиться, рубцовая ткань накапливается между гепатоцитами (печёночными клетками). Со временем, если не устранить источник повреждения, может начаться воспаление, затем фиброз и, в конечном итоге, всё приведёт к циррозу печени (ЦП).

Печень активно участвует в поддержании гомеостаза (постоянства) организма. Чтобы оценить последствия хронических заболеваний этого органа, к которым относится ЦП, нужно понимать, за что он отвечает:

• Хранение (например, гликоген, железо, витамины).
• Расщепление (лекарства, токсины, аммиак, билирубин).
• Синтез (желчи, холестерина, факторов свёртывания крови, факторов роста).
• Иммунная функция (выработка врождённого иммунного белка, депонирование клеток Купфера (резидентные макрофаги)).

Хронические заболевания печени (ХЗП) представляют собой четвёртую по распространённости причину потерянных лет жизни среди лиц моложе 75 лет. Это группа хронических болезней до сих пор с растущим уровнем смертности. Истинную распространённость трудно определить количественно, поскольку большинство больных с печёночной патологией, не имеет симптомов или они проявляются слишком поздно.
Итак, ХЗП становится результатом повторяющихся поражений, вызывающих воспаление (хронический гепатит)/холестаз (нарушение оттока желчи). Избыточное отложение жира в печёночной паренхиме (стеатоз) также может способствовать воспалительной реакции, которая наблюдается при таких состояниях, как неалкогольная жировая болезнь печени (НЖБП). Хроническое повреждение ведёт к рубцеванию (этот процесс обозначается термином «фиброз») — нормальная архитектура органа заменяется фиброзной тканью и регенеративными узелками. Это состояние потенциально обратимо.
Если этиологический фактор удалён/пролечен, то может произойти некоторый «откат» к норме (восстановление зависит от степени фиброза). Если фиброгенез продолжается, то конечным результатом будет цирроз — необратимое ремоделирование печёночной ткани. Этот патологический процесс часто используется как синоним терминальной стадии ХЗП.

Термин «цирроз» впервые был введён французским анатомом Рене Лаэннеком в 1826 году. Он происходит от греческого термина «scirrhus», которым описывали оранжево-коричневую или желтовато-коричневую печёночную поверхность, видимую при вскрытии.

Алкогольная болезнь печени (АБП) когда-то считалась преобладающей причиной цирроза, но в какой-то момент её стал «обгонять» гепатит С. Установлено, что ЦП может возникать вследствие следующих заболеваний/состояний:

• длительное злоупотребление алкоголем;
• вирусные гепатиты А, В, С, D, Е;
• наследственность (болезнь Вильсона, дефицит альфа-1-антитрипсина, наследственный гемохроматоз);
• нарушение метаболизма (НЖБП/неалкогольный стеатогепатит);
• аутоиммунные состояния (аутоиммунный гепатит/первичный билиарный цирроз);
• проблемы желчевыводящих путей (первичный билиарный/склерозирующий холангит);
• обструкция венозного оттока (ишемический гепатит, синдром Бадда-Киари, застойная гепатопатия);
• медикаментозное поражение (из-за приёма метотрексата, метилдопы, амиодарона);
• криптогенные (неизвестного происхождение) причины;
• что-то другое.

Факторы риска:

• Частое употребление большого количества алкоголя. Из-за накопления канцерогенного токсина (ацетальдегида) образуются белковые аддукты (молекулярные комплексы), которые организм интерпретирует как патогены, инициируя воспаление. Если злоупотребление алкоголем не прекратится, после воспаления наступит фиброз, что приведёт к хронической печёночной недостаточности.
• Ожирение. Избыточный вес увеличивает риск возникновения состояний, потенциально приводящих к циррозу (НЖБП/неалкогольный стеатогепатит).
• Вирусный гепатит.

Не у всех пациентов с хроническим гепатитом разовьётся ЦП, но этот фактор играет весомую роль.

Прогрессирование повреждения от фиброза на ранней стадии до цирроза часто растягивается на годы, иногда десятилетия. Некоторые пациенты полностью бессимптомны, имеют относительно нормальную продолжительность жизни. У других — множество тяжёлых проявлений терминальной стадии заболевания и ограниченные шансы на выживание. Общая симптоматика, когда она проявляется, бывает обусловлена снижением синтетической функции печени (например, коагулопатия), портальной гипертензией (варикозное кровотечение), снижением способности органа к дезинтоксикации (печёночная энцефалопатия). Ранние клинические признаки обычно неспецифичны и могут включать:

• усталость, слабость;
• кожный зуд;
• потерю аппетита, веса;
• тошноту;
• внезапное появление небольших синяков;
• желтуху;
• появление паутинной ангиомы (сосудистых звёздочек на коже, часто вокруг носа/на щеках);
• отёк ступней, лодыжек;
• вздутие, увеличение живота (из-за скопления жидкости — асцит);
• боль в правом подреберье или вообще в животе.

Когда ЦП развился, возможны два важных клинических состояния:

• Компенсированная стадия цирроза: пациенты, как правило, бессимптомны, так как небольшая остаточная функция позволяет печени продолжать относительно нормально работать, несмотря на обширные повреждения.
• Стадия декомпенсации: в этом состоянии пострадавший орган больше не может нормально функционировать, что приводит к многочисленным осложнениям. Если повреждающий фактор удалён, стадия декомпенсации может со временем "рекомпенсироваться" до компенсации.

Декомпенсированный цирроз может привести к значительной заболеваемости, смертности и характеризуется следующим:

• коагулопатией (снижение синтеза факторов свертывания крови): признаки кровоподтёков, нарушений показателей коагуляции;
• желтухой (нарушением расщепления билирубина): пожелтение кожи/склер;
• энцефалопатией (плохая детоксикация вредных веществ): спутанность сознания, часто сопровождающаяся хлопающим тремором (астериксис);
• асцитом (плохой синтез альбумина + повышение портального давление из-за рубцевания): скопление жидкости в животе (брюшной полости);
• желудочно-кишечным кровотечением из варикозно расширенных вен/медленное просачивание крови из-за портальной гипертонической гастропатии.

По мере развития более поздней стадии заболевания, появляются типичные симптомы, которые принято называть стигматами. К ним относятся:

• "Голова медузы": расширенные, набухшие поверхностные эпигастральные вены вокруг пупка.
• Спленомегалия: увеличение селезёнки.
• Пальмарная эритема: покраснение ладоней, особенно над возвышением мизинца.
• Контрактура Дюпюитрена: утолщение ладонной фасции. Вызывает безболезненное фиксированное сгибание пальцев в пястно-фаланговых суставах (чаще всего безымянного пальца).
• Лейконихия: появление белых линий/точек на ногтях. Признак гипоальбуминемии.
• Гинекомастия: развитие ткани молочной железы у мужчин.
• Паукообразный невус: тип расширенного кровеносного сосуда (телеангиэктазии) с центральной красной папулой, тонкими красными линиями, идущими радиально. Обычно встречается в проекции места впадения верхней полой вены.

Появление стигматов — не очень хороший прогностический признак.

Для диагностики используется комбинация биохимических тестов, неинвазивных методов, визуализирующих исследований и биопсии печени. Биопсия — золотой стандарт, но это инвазивная процедура, связанная с потенциальными осложнениями. Поэтому, если есть возможность, используются альтернативные исследования (например, транзиентная эластография (фиброскан)).
Диагностический минимум для постановки диагноза «цирроз печени» может состоять из следующего набора тестов:
Биохимия крови. Могут выявить тонкие изменения, как повышенное соотношение АСТ/АЛТ, отношение АСТ/тромбоциты, наличие тромбоцитопении. Низкие тромбоциты сигнализируют о портальной гипертензии (из-за рубцевания печёночной паренхимы). Повышенное давление приводит к спленомегалии, вызывает гиперспленизм (процесс, при котором селезёнка удаляет клетки крови слишком рано/быстро). При декомпенсированном ЦП могут наблюдаться значительные отклонения (например, гипербилирубинемия, низкий уровень альбумина).
Эластография — быстрый безболезненный тест, который оценивает «жёсткость» печёночной ткани, показывая «степень» фиброза а, следовательно, вероятность цирроза печени. Уровень фиброза имеет следующий порядок стадирования:

• F0 — фиброзной ткани нет;
• F1 — портальный фиброз (ПФ) без септ;
• F2 — ПФ + единичные септы;
• F3 — многочисленные септы;
• F4 — цирроз.

Визуализация. УЗИ имеет чувствительность 65−95% для выявления ХЗП. КТ — обеспечивает более детальное изображение органов брюшной полости, подходит для выявления вторичных признаков (например, портальной гипертензии). МРТ — высокочувствительный, специфический метод диагностики печёночного фиброза.
Биопсия. Может быть выполнена чрескожно под контролем УЗИ/КТ или трансъюгулярно. Трансъюгулярная биопсия осуществляется через печёночную вену, выполняется при наличии противопоказаний к чрескожной процедуре (если есть асцит, коагулопатия). Проводят в особых случаях: болезни печени неизвестной этиологии, дифференциация острой/хронической патологии, невозможно отличить фиброз от цирроза.

Ключевая стратегия ведения пациентов с ХЗП — устранение причины, приводящей к прогрессирующему поражению органа. Это может быть полный отказ от алкоголя, отмена противовирусной терапии или, наоборот, её использование при хроническом гепатите. Конкретные медицинские методы лечения могут применяться ко многим ХЗП, чтобы уменьшить симптомы, предотвратить/предупредить развитие ЦП. Примеры таких методов лечения включают:

• Преднизолон, азатиоприн — при аутоиммунном гепатите.
• Интерферон, другие противовирусные средства — при гепатите В, С.
• Флеботомия — при гемохроматозе.
• Урсодезоксихолевая кислота/обетихолевая кислота — при первичном билиарном холангите.
• Триентин/цинк — при болезни Вильсона.

После развития цирроза лечение направлено на борьбу с осложнениями по мере их возникновения. Например:

• Гепаторенальный синдром. Функция почек обычно восстанавливается после трансплантации печени у пациентов с гепаторенальным синдромом. Больных с ранним гепаторенальным синдромом можно спасти путём агрессивного увеличения внутрисосудистого объёма с помощью альбумина, свежезамороженной плазмы, а также отказа от диуретиков.
• Печёночная энцефалопатия. Фармакологическая терапия включает введение лактулозы, антибиотиков.
• Асцит. Лечение состоит из ограничения натрия, использования диуретиков, парацентеза большого объёма, установки шунтов (перитонеовенозные, портосистемные, трансъюгулярные внутрипечёночные портосистемные).
• Спонтанный бактериальный перитонит (из-за инфекции в асцитической жидкости). Применяются антибиотики, человеческий альбумин.
• Все пациенты с ХЗП должны пройти вакцинацию для защиты от гепатита А, вакцинацию против гриппа, пневмококков.

Трансплантация — единственный способ вылечить ЦП. Прогноз выживаемости пациентов связан со многими факторами, такими как причина заболевания, тяжесть течения патологии, наличия осложнений. Фатальный исход часто сопряжён с рядом сложных, взаимосвязанных осложнений:

• печёночная энцефалопатия;
• асцит;
• гипонатриемия;
• желудочно-кишечное кровотечение;
• бактериальные инфекции (например, перитонит);
• острое повреждение почек;
• гепатоцеллюлярная карцинома;
• гепаторенальный синдром;
• гепатопульмональный синдром;
• острая печёночная/полиорганная недостаточность.

ЦП обычно развивается в течение многих лет, но проявляется поздно. Это означает, что за счёт более раннего выявления и лечения прогрессирование патологии можно «остановить», продлив жизнь пациенту. По оценкам, более 90% ХЗП возможно предотвратить.