Что такое асцит: откуда жидкость в животе и как это лечится

Увеличение живота из-за вздутия или набора веса доставляют иногда дискомфорт. В большинстве случаев медицина не считает это состояния патологией. На короткое время живот может стать чуть больше обычного ввиду ряда факторов, например, из-за употребления некоторых продуктов, предменструального синдрома у женщин. Всё это не выходит за рамки нормы и обычно не требует медицинского вмешательства. Однако, если у человека есть основное заболевание печени, почек или сердца, увеличение размера живота может быть признаком патологического состояния, скрывающегося под термином «асцит».
Разбираемся, откуда и при каких обстоятельствах в брюшной полости появляется жидкость и как это лечится.

У здоровых мужчин внутрибрюшинной жидкости мало или совсем нет, у женщин — в норме до 20 мл, но в зависимости от фазы менструального цикла может быть чуть больше — 50–70 мл. А вот появление свободной жидкости в брюшной полости сверх нормы (патологическое скопление) — это уже асцит. Это накопление представляет собой состояние общего избытка натрия и воды в организме. Но событие, которое инициирует этот дисбаланс, не совсем ясно. В развитие абдоминального асцита вовлечены многие патогенные процессы, из них около 75% возникают в результате портальной гипертензии на фоне цирроза печени, а остальные — в результате инфекционных, воспалительных и инфильтративных состояний.
Принято различать транссудативный и экссудативный асцит, где выпот в брюшной полости может быть:

• Транссудатом, образующимся в результате ультрафильтрации плазмы (т. е. удаления только жидкости). Он не содержит много белков и клеток, появляется при повышении портального давления (повышение давления в печёночных сосудах).
• Экссудатом, образующимся из-за "утечки" всего содержимого плазмы (включая клетки, белки) из-за какого-то воспалительного процесса. При этом портальное давление остаётся нормальным.

Важно понимать, что асцит — это скорее симптом основного заболевания, чем самостоятельная патология, хотя он имеет отдельный код в МКБ (Международной классификации болезней).

Чаще всего причиной асцита становится цирроз, последняя стадия заболевания печени, характеризующаяся постоянным рубцеванием/фиброзом ткани органа. Обычно это следствие хронического алкоголизма или гепатита В/С. В норме печень получает кровь от селезёнки и органов желудочно-кишечного тракта через воротную вену (один из двух путей кровоснабжения этого органа). Когда фиброз обширный, движение крови затруднено. Образуется застой. Это приводит к портальной гипертензии (повышенному кровяному давлению в воротной вене). Плазма начинает просачиваться в брюшную полость из воротной вены, что приводит к появлению транссудата.
Помимо цирроза, асцит, связанный с повышением портального давления, может появляться ввиду следующих состояний:

• острая печёночная, сердечная недостаточность;
• констриктивный перикардит;
• синдром Бадда-Киари (тромбоз печёночных вен);
• тромбоз воротной вены;
• метастазы в печень из-за онкологии.

Причинами появления в брюшной полости экссудата могут быть:

• панкреатит;
• злокачественные новообразования (например, перитонеальный карциноматоз);
• инфекция (бактериальная, грибковая, туберкулёзная);
• нефротический синдром;
• энтеропатия (поражение тонкого кишечника без его воспаления) с потерей белка;
• кишечная непроходимость;
• серозит (например, при заболевании соединительной ткани).

Любое заболевание, вызывающее повреждение или рубцевание печёночной ткани, может повысить вероятность развития асцита. Общие факторы риска включают цирроз печени (рубцевание) вследствие вирусных инфекций (гепатит B или C), злоупотребление алкоголем, ожирение. Онкопатология органов брюшной полости, почечная и хроническая сердечная недостаточность потенциально могут привести к развитию асцита.
Накопление асцитической жидкости, связанное со злокачественными новообразованиями, часто бывает болезненным. На фоне установленного диабета или нефротического синдрома может развиться нефротический асцит.

Асцит часто возникает постепенно, хотя иногда он может «набраться» за считанные дни. Поэтому проявления этого патологического состояния могут появиться как внезапно, так и оставаться незамеченными в течение нескольких недель. Симптоматика асцита схожа с некоторыми другими заболеваниями, локализующимися в органах брюшной (иногда в малом тазу) полости.

Проявления асцита могут варьироваться в зависимости от его тяжести. У пациентов с малым объёмом асцитической жидкости живот может выглядеть нормально, какие-либо симптомы вовсе могут отсутствовать. Умеренный асцит может сопровождаться увеличением объёма и чувством распирания в животе, прибавкой в весе. Боль встречается редко, в основном в тяжёлых случаях (когда скапливается большой объём внутрибрюшинного выпота/при онкопатологиях). Другие симптомы часто включают:

• одышку;
• изжогу, тошноту, рвоту;
• отёки ног (чаще лодыжек);
• расстройство желудка;
• потерю аппетита;
• лихорадку;
• боль в спине;
• запор, частое мочеиспускание;
• грыжи.

Если вы испытываете какие-либо из этих симптомов на фоне основного заболевания (или возникших спонтанно), нужно обратиться к врачу, чтобы исключить/подтвердить наличие асцита или других потенциальных проблем со здоровьем.

Спонтанный бактериальный перитонит (СБП) — одно из наиболее распространённых осложнений асцита. Предполагается, что СБП может развиваться по двум механизмам:

• Прямое распространение: бактериальная транслокация через стенку кишечника.
• Гематогенное: бактерии попадают в асцитическую жидкость через кровоток.

СБП может проявляться по-разному, включая перитонит (например, боль в животе), печёночную энцефалопатию, кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, острое повреждение почек или явный сепсис. Это осложнение требует раннего выявления и лечения.
Все пациенты с асцитом, у которых подозревается спонтанный бактериальный перитонит, подлежат экстренной госпитализации. Годичная выживаемость после эпизода СБП составляет 30−50%. Другие осложнения могут включать гепаторенальный синдром, недоедание, плевральный выпот и желудочно-кишечное кровотечение.

Ограничение натрия (потребления соли) и терапия диуретиками — стандартное медикаментозное лечение асцита, эффективное примерно у 95% больных. Пациентам порекомендуют избегать приёма нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и не употреблять алкоголь.

В более сложных случаях лечение асцита может включать:

• Абдоминальный парацентез — аспирация большого количества жидкости из брюшной полости. Из-за потенциального рецидива некоторым людям может потребоваться повторять процедуру несколько раз. Для паллиативной помощи пациентам с распространённым раком альтернативой серийным парацентезам может стать установка постоянного перитонеального катетера.
• Установка трансъюгулярного внутрипечёночного портосистемного шунта, задача которого создать новый путь для тока крови из воротной вены, чтобы облегчить портальную гипертензию. Шунт после установки остаётся в печени.
• Пересадка печени. Это окончательный вариант лечения, когда все другие средства исчерпаны.

Люди с излечимыми заболеваниями печени, такими как аутоиммунный гепатит, хронический гепатит В, гемохроматоз или болезнь Вильсона, должны получать специфическую терапию этих заболеваний. Прогноз для пациентов с асцитом зависит от основного заболевания, степени обратимости патологического процесса и ответа на лечение.