Почему случается острая кишечная непроходимость и как её лечат

На медицинском сленге потенциально опасные для жизни состояния, которые проявляются болью в области живота, желудочно-кишечными симптомами и требуют неотложной помощи, обозначаются термином «острый живот». В эту группу входит кишечная непроходимость, о причинах возникновения, симптомах и методах лечения которой рассказываем в этом материале.

Кишечник человека представляет собой сеть мышечных трубок, компактно "уложенных" в петли, протяжённостью около семи метров (у взрослых людей). Он состоит из тонкой и толстой кишок, разделённых на сегменты (отделы), каждый из которых выполняет строго определённую ему функцию. Сокращение стенок кишечника (перистальтика) продвигает пищевой комок из отдела в отдел, где постепенно происходит процесс переваривания пищи, всасывание полезных веществ и воды, а затем формирование массы, подлежащей утилизации. Это длинный путь, на котором внеплановая остановка или внезапное препятствие могут повлечь за собой большие неприятности.

Кишечная непроходимость (КН) — это полное или частичное нарушение нормального продвижения содержимого желудочно-кишечного тракта. Такая ситуация может произойти в тонком или толстом кишечнике в результате механической непроходимости и/или перистальтической недостаточности (немеханической непроходимости).
Классификация острой кишечной непроходимости зависит от локализации, вовлечённых сегментов кишечника, и от того, нарушен ли кровоток, что может привести к ишемии и перфорации:

• Полная. Полностью препятствует прохождению кишечного содержимого: пища, жидкость или газ не могут выйти за пределы места обструкции.
• Частичная кишечная непроходимость. Это когда часть содержимого остаётся позади обструкции, а часть продвигается вперёд.
• Механическая КН. Это физическая блокировка (закупорка/обструкция) потока содержимого желудочно-кишечного тракта.
• Закрытая петлевая непроходимость. Кишка непроходима в двух точках. Высокий риск быстрого некроза и перфорации.

Ещё выделяют псевдообструкцию — наиболее сложный тип КН для лечения. Это когда есть симптомы непроходимости кишечника, но физически ничего не мешает. Такое состояние называют немеханической (паралитической) кишечной непроходимостью (илеус): иногда мышцы могут переходить в напряжённое состояние, вызывая окклюзию, замедляя или полностью останавливая движение содержимого кишечника.

Возникает при наличии физического препятствия, мешающего нормальному оттоку кишечного содержимого. Наиболее распространённой причиной механической тонкокишечной непроходимости (МТН) становятся послеоперационные спайки, на долю которых приходится примерно 65-75% случаев. Они представляют собой тяжи фиброзной ткани, которые формируются после хирургического вмешательства и могут привести к аномальному "прилипанию" (адгезии) внутрибрюшных тканей друг к другу.
Следующая по частоте причина МТН — грыжи (например, паховые). Петли кишечника могут застрять в грыжевом мешке, что приведёт к непроходимости, возможно, странгуляции (ущемлению) и инфаркту, если не принять срочные меры. Другие причины тонкокишечной непроходимости:

• воспалительное заболевание кишечника;
• новообразования;
• лучевой энтерит;
• инвагинация, заворот кишок;
• болезнь Крона;
• паразитарные инфекции.

Толстокишечная непроходимость (ТКН) — неотложное состояние, которое требует раннего выявления и часто немедленного медицинского вмешательства. Подсчитано, что у 60% пациентов механическая ТКН возникает вторично по отношению к колоректальному злокачественному новообразованию. Другие причины:

• воспалительные процессы (дивертикулит);
• стриктура;
• заворот;
• фекальные закупорки;
• грыжи.

ТКН чаще встречается у пожилых людей вследствие более высокой заболеваемости новообразованиями и дивертикулитом.

Вызывается поражением мышц или нервов, отвечающих за перистальтику. Такую непроходимость можно разделить на ряд клинически различных состояний:

• Паралитическая КН. Представляет собой общее замедление работы кишечника. Может случиться как в тонкой, так и в толстой кишке. Причины этого состояния плохо изучены, хотя чаще всего оно наблюдается после операций.
• Острая псевдообструкция толстой кишки (ОПТК), или синдром Огилви. Это расширение толстой кишки при отсутствии механической непроходимости. Может возникнуть на фоне широкого спектра медицинских или хирургических заболеваний. Без лечения может привести к ишемии или перфорации толстой кишки (риск колеблется от 3% до 15%).

ОТПК чаще наблюдается в послеродовом периоде, особенно после кесарева сечения, а также у пожилых или ослабленных пациентов, госпитализированных с тяжёлыми соматическими или травматическими заболеваниями. Длительный сахарный диабет, неврологические проблемы (например, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона), инфекции (например, гастроэнтерит или аппендицит), лекарства, которые уменьшают перистальтику кишечника, также могут стать причиной этого расстройства.

Классические признаки кишечной непроходимости включают боль (чаще вокруг пупка), вздутие живота, тошноту/рвоту, запоры. Но если затронут тонкий кишечник, классическая симптоматика может отсутствовать, а боль в животе будет носить схваткообразный, прерывистый характер и усиливаться со временем. Если непроходимость в толстом кишечнике, болевые ощущения чаще будут спастические. При завороте кишок, например, боль часто начинается внезапно, имеет непрерывный характер или может накатывать волнами.
К другим признакам, указывающим на острую кишечную непроходимость, относятся:

• запор/отсутствие газов (80−90% случаев);
• вздутие живота (60% случаев);
• отсутствие аппетита;
• твёрдый живот;
• диарея (при частичной закупорке);
• лихорадка, тахикардия;
• иногда судороги;
• заметное выпячивание на животе (например, при грыжах).

Признаки системного расстройства могут присутствовать, если произошло значительное обезвоживание или осложнение (перфорация, ишемия, сепсис).

Важно помнить, клиническая картина различается у каждого отдельного больного, поэтому ни один из признаков кишечной непроходимости сам по себе не может расцениваться как диагностический. То есть самостоятельно человек не может определить, что с ним происходит.

Пациентов с подозрением на наличие КН госпитализируют. В клинике больного осмотрит врач-хирург, проведёт лабораторные и инструментальные исследования, включающие:

• анализы крови, мочи, тест на беременность (для женщин);
• рентгенографию грудной клетки, брюшной полости в вертикальном положении, компьютерную томографию (КТ), УЗИ и энтероклизис (зондовая энтерография, или тонкокишечная клизма), если КТ недоступна.

Лечение во многом зависит от основной причины, а также от наличия каких-либо признаков осложнений. Большинство частичных и немеханических КН лечатся консервативно. Проводится коррекция водно-электролитного дисбаланса, назогастральная декомпрессия, обезболивание, антибиотикотерапия (при необходимости), отменяются лекарственные средства, замедляющие моторику кишечника, если это возможно.
Заворот, наличие признаков перфорации или ишемии требуют немедленного хирургического вмешательства. Полная и некоторые случаи псевдонепроходимости лечатся оперативно. Стент устанавливается в экстренной ситуации, чтобы помочь открыть заблокированный сегмент тонкой или толстой кишки. Некоторым людям может не понадобиться ничего, кроме стента. Другим — после кишечного стентирования может быть проведена ещё одна операция, направленная на устранение причины КН.
При правильной, своевременной диагностике и лечении пациентов ожидает выздоровление, за исключением случаев, которые требуют длительной реабилитации. Людям с кишечной непроходимостью в анамнезе необходимо следить за своим питанием, симптомами, любыми предупреждающими признаками, сигнализирующими о неполадках в кишечнике.