Механическая желтуха — симптом или самостоятельная болезнь?

Большинство людей знают, как «выглядит» желтуха — кожа, белки глаз (склер), слизистые становятся жёлтого цвета. Если увидеть такие признаки на другом человеке, а ещё хуже — обнаружить их у себя, то в голову сразу лезут пугающие мысли, страшные диагнозы. Всегда ли они оправданы? Спойлер: почти всегда оправданы.
В этом материале разбираемся с механической желтухой — распространённой (часто хирургической) проблемой: почему она возникает, как проявляется и как лечится.

Это состояние, при котором кожа, склеры (белки глаз), слизистые оболочки желтеют из-за высокого уровня билирубина в крови. Желтуха может возникнуть у человека любого возраста, даже сразу после рождения, и может указывать на серьёзные проблемы с функцией эритроцитов, печени, желчного пузыря или поджелудочной железы.

Вообще желтуху не всегда лечат. Если съесть слишком много морковки, апельсинов, свёклы или тыквы, регулярно принимать некоторые препараты, содержащие, например, акрихин, в коже накопятся каротины, жёлто-оранжевые пигменты, которые окрасят кожу, слизистые. Это состояние называется ложной желтухой. Оно самостоятельно проходит, если перестать избыточно употреблять продукты, богатые каротином, а также после отмены соответствующих лекарственных средств.
Другое дело — истинная желтуха, которая может быть вызвана избыточным распадом эритроцитов (например, гемолизом), внутренним заболеванием печени (циррозом) или препятствием оттоку желчи (камнями в желчном пузыре). Исходя из основного заболевания, причины, по которым происходит избыточный распад красных кровяных телец, могут быть надпечёночные (гемолитические), печёночные (гепатоцеллюлярные) или постпечёночные (механические/холестатические). Некоторые из них доброкачественные и не требуют лечения, другие — могут быть опасными для жизни.

Механическая желтуха (подпечёночная, застойная, обтурационная, резорбционная) — состояние, возникающее из-за закупорки (обструкции) желчевыводящих путей (ЖВП) или протока поджелудочной железы. Механическое препятствие оттоку желчи может возникнуть в любом месте по ходу желчевыводящих путей:

• закупорка мелких желчных протоков — внутрипечёночный холестаз;
• обструкция более крупных внепечёночных протоков — внепечёночная обструкция.

Этот патологический процесс характеризуется повышением содержания прямого билирубина, холестерина, желчных кислот в крови, а также уменьшением выделения стеркобилина (конечный продукт распада гема, придающий фекалиям коричневый цвет) с калом.

Как мы уже выяснили, причины обструкции ЖВП можно разделить на две большие группы. Механические (внутрипечёночные) причины чаще всего представляют собой гепатит/цирроз печени. Лекарства также могут вызывать прямое повреждение гепатоцитов (клеток печени), а также метаболическую обструкцию. Например:

• Гепатит — воспаление печени, характеризующееся диффузным или очаговым некрозом. Причины гепатита включают вирусы, алкоголь, наркотические вещества.
• Цирроз характеризуется генерализованной дезорганизацией печеночной архитектуры с образованием узелков, рубцеванием паренхимы. Это заболевание результат хронического, а не острого воспаления печени. Первичный билиарный цирроз (ПБЦ) — хроническое прогрессирующее негнойное гранулематозное поражение внутрипечёночных протоков. ПБЦ, аутоиммунное поражение мелких печёночных протоков, чаще встречается у женщин.
• Лекарства, такие как анаболические стероиды, хлорпромазин, непосредственно вызывают холестаз (механизмы до конца не изучены). Использование тиазидных диуретиков может незначительно увеличить риск образования камней в желчном пузыре (наиболее частая причина обструкции ЖВП).
• Поражения, занимающие пространство в печени, например, кисты, абсцессы, опухоли (включая метастазы/первичные новообразования).

Внепечёночные причины могут быть дополнительно подразделены на внутрипротоковые и внепротоковые. К внутрипротоковым относят:

• желчнокаменную болезнь (ЖКБ), включая синдром Мириззи (наличие камня, вклинившегося в пузырный проток или шейку желчного пузыря);
• новообразования (например, опухоли поджелудочной железы, рано проявляющиеся механической желтухой), метастатические опухоли (обычно из желудочно-кишечного тракта или молочной железы);
• стриктуры желчных путей;
• паразитарные заболевания (например, аскаридоз);
• первичный склерозирующий холангит (ПСХ);
• холангиопатию, связанную со СПИДом;
• туберкулёз желчных путей;
• кисты холедоха вызывают функциональную обструкцию желчевыводящих путей.

Экстрадуктальная обструкция (внепротоковая), вызванная внешней компрессией желчных протоков, может быть вторичной по отношению к новообразованиям, панкреатиту (острому/хроническому), псевдокистам поджелудочной железы, коллатералям портальной гипертензии (портальной билиопатии) или камням пузырных протоков с последующим растяжением желчного пузыря.

Основные признаки механической желтухи (обструкции желчевыводящих путей) возникают непосредственно из-за накопления билирубина и солей желчных кислот в крови, а также неспособности желчи достичь своего надлежащего назначения.

Накопление билирубина в кровотоке, а затем его последующее отложение на коже вызывает желтуху (иктеричность). Клинически этот синдром никак себя не проявляет до тех пор, пока уровень билирубина не станет >34 мкмоль/л. Первые признаки пожелтения наиболее заметны на склерах и слизистых оболочках полости рта (например, под языком).

Помимо очевидных симптомов (появление жёлтой пигментации на коже, белках глаз, слизистых), обтурационная желтуха может сопровождаться следующими признаками, напрямую зависящими от основной причины билиарной непроходимости:

• Болью в правой верхней части живота, часто иррадиирующей в спину (например, при ЖКБ).
• Отсутствием аппетита, тошнотой, рвотой.
• Лихорадкой (при холецистите/холангите).
• Зудом (точная причина его появления не ясна, многие учёные считают, что это связано с накоплением солей желчных кислот в коже).
• Усталостью, головной болью, потерей веса.
• Моча приобретает тёмный оттенок, а кал — светлый.

Безболезненная желтуха обычно указывает на основное злокачественное новообразование, особенно если она связана с утомляемостью, потерей веса. Классический пример — опухоль головки поджелудочной железы.

Физикальное обследование может дать много информации о предполагаемой причине желтухи. После тщательного визуального осмотра, опроса пациента врач назначит (по показаниям) лабораторные и инструментальные исследования.
Любой «пожелтевший» больной нуждается в проведении ряда основных исследований:

• Общий анализ крови: обращают внимание на признаки анемии или хронического заболевания печени (например, низкий уровень тромбоцитов). Повышенное количество лейкоцитов может свидетельствовать об инфекции (например, холангите).
• Оценка функции почек: острые нарушения функции печени могут быть связаны с почечной дисфункцией.
• Функциональные печёночные пробы: для подтверждения повышенного билирубина, поиска закономерностей нарушения ферментов печени.
• Коагуляция: проверка синтетической (от слова «синтез») функции печени.
• С-реактивный белок (СРБ): повышается при воспалительных/инфекционных заболеваниях (например, при холангите, остром гепатите).

Визуальные исследования также необходимы для любого пациента с желтухой. Это помогает оценить архитектуру печени, исключить закупорку желчевыводящих путей, выявить любые окружающие поражения (например, новообразования поджелудочной железы). Выбор метода зависит от предполагаемой причины билиарной непроходимости. У молодого пациента с подозрением на камни в желчном пузыре может быть целесообразнее выполнить УЗИ. У пожилых людей с подозрением на рак наиболее полезным методом визуализации будет компьютерная томография (КТ).
Варианты включают:

• УЗИ печени;
• КТ брюшной полости/таза;
• МРТ печени;
• магнитно-резонансную холангиопанкреатографию;
• ЭРХПГ, или эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ещё, используя этот метод, можно удалять камни, устранять препятствия с помощью пластиковых или металлических стентов, брать биопсию/мазки для исследования на злокачественность);
• чрескожную чреспечёночную холангиограмму.

Лечение, опять же, будет зависеть от причины желтухи. Обычно, если нет экстренных показаний, лечение начинают с медикаментозной терапии. В случаях желчнокаменной болезни, при которых либо пациент отказывается от хирургического вмешательства, либо оно нецелесообразно, иногда пытаются растворить некальцинированные конкременты путём приёма внутрь специальных препаратов. В качестве дополнения к пероральной растворяющей терапии может использоваться экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия. В случаях злокачественной обструкции проводят назобилиарное дренирование во время проведения ЭРХПГ.
К хирургическим методам лечения относятся:

• открытые или лапароскопические операции (например, холецистэктомия, иссечение кисты холедоха с последующей гепатикоеюностомией);
• эндоскопическое удаление камней;
• эндоскопическое билиарное стентирование;

Иногда требуется трансплантация печени (например, при терминальной стадии заболевания печени, первичном склерозирующем холангите, гепатоцеллюлярной карциноме, вторичном билиарном циррозе печени, портальной гипертензии).

Осложнения холестаза пропорциональны продолжительности, а также интенсивности обструкции. Например, билиарная обструкция высокой степени начинает вызывать повреждение клеток уже через месяц, если её не устранить, она может привести к вторичному билиарному циррозу. Одно из грозных осложнений — острый холангит, он потенциально опасен тем, что может вызвать септический шок и фатальный исход.
Своевременное обращение за медицинской помощью при возникновении первых клинических признаков/симптомов механической желтухи — ключ к быстрой диагностике и лечению обструкции ЖВП с оптимистичным прогнозом на предотвращение потенциальных осложнений, которые она может вызвать.