Что такое перитонит и чем он опасен

Сложно найти человека, у которого никогда не болел живот. В большинстве случаев в этом нет ничего опасного: всё проходит само собой или после приёма лекарственных средств "от живота" из домашней аптечки. Если только это не острая, необычайно сильная боль, которая почти всегда говорит о какой-то катастрофе, произошедшей в брюшной полости. Одна из таких катастроф — перитонит.

Этим термином определяют воспаление брюшины, серозной оболочки, выстилающей брюшную полость и содержащиеся в ней органы (почки, печень, кишечник). В пространстве брюшной полости, между висцеральным (покрывающим органы) и париетальным (пристеночным) листками брюшины, в норме есть немного почти стерильной асцитической жидкости (~50–70 мл). Это пространство почти всегда реагирует на различные патологические стимулы однородной воспалительной реакцией.

Перитонит — один из основных дифференциальных диагнозов у пациентов с острой болью в животе (медики называют это состояние «острый живот»). Он чаще всего вызывается попаданием инфекции или химического вещества в стерильную перитонеальную среду и бывает:

• Первичным (спонтанным/бактериальным). Возникает из-за контаминации (загрязнения) асцитической жидкости или брюшины. Наблюдается у пациентов с ранее существовавшим хроническим заболеванием, например, с циррозом печени, синдромом Бадда-Киари, заболеваниями почек. При бактериальном перитоните физиологический ответ (развитие воспалительной реакции, а также соответствующей симптоматики) определяется несколькими факторами, в том числе вирулентностью, объёмом контаминанта, иммунным статусом и общим состоянием здоровья человека. Примеры видов бактерий, ответственных за это заболевание: Escherichia coli, Klebsiella pneumonia, виды Streptococcus, Staphylococcus, Pseudomonas и Proteus genus.
• Вторичный, или гнойный, перитонит возникает в результате прямого попадания в брюшную полость содержимого просвета внутренних органов (при перфоративной (прободной) пептической язве, дивертикулите, аппендиците, ятрогенной (из-за медицинских вмешательств) перфорации). При этом в брюшную полость попадают грамотрицательные и анаэробные бактерии, а также общая кишечная флора, такая как Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae.
• Третичный (рецидивирующий/персистирующий) — инфекция брюшной полости, которая обычно возникает после вторичного перитонита. Встречается редко, представляет собой серьёзное заболевание, приводящее к летальному исходу. Симптомы такого перитонита менее чётко выражены, чаще наблюдаются у пациентов с ослабленным иммунитетом, а также у лиц с ранее существовавшими тяжёлыми сопутствующими заболеваниями.
• Химический (стерильный) перитонит может быть вызван раздражителями, такими как желчь, кровь, барий.
• Перитонит, связанный с диализом. До 45% пациентов, находящихся на перитонеальном гемодиализе, инфицируются в первые 6 месяцев, ~ 60%-70% — в течение первого года.

Воспаление брюшины может быть:

• Локальным — очаг инфекции отгорожен фибринозным экссудатом/сальником или ограничен соседними органами.
• Генерализованным (диффузным) — когда инфекция распространилась по всей брюшной полости.

Перитонит чаще всего вызывается перфорацией органов желудочно-кишечного тракта. Например:

• Пищевод: проникающее ранение (травма), разрыв (синдром Бурхаве), злокачественное новообразование.
• Желудок: злокачественные новообразования, пептические язвы.
• Поджелудочная железа: некротизирующий панкреатит.
• Гепатобилиарная система: камни в желчном пузыре, холецистит, злокачественные новообразования.
• Тонкий кишечник: ишемия кишечника, ущемленные грыжи.
• Толстый кишечник: дивертикулит, колоректальный рак.
• Перфоративный аппендицит.

Вытекание содержимого из желудочно-кишечного (или урогенитального) тракта позволяет патогенам проникнуть в ранее стерильное пространство. Что может привести к локализованной инфекции (абсцессу) или генерализованному гнойному перитониту. Пожилые люди, пациенты с ослабленным иммунитетом или с тяжёлыми хроническими заболеваниями подвержены более высокому риску развития диффузного перитонита с такими серьёзными осложнениями, как септический шок и синдром полиорганной дисфункции.

Перитонит следует заподозрить у любого пациента с внезапно возникшей сильной болью в животе. Сопутствующими симптомами обычно становятся: лихорадка, тошнота, рвота и системные расстройства (например, тахикардия, гипотензия).

При спонтанном бактериальном перитоните (СБП) симптоматика может быть очень разнообразной. При этом до 30% больных полностью бессимптомны. Проявления СБП могут включать следующее:

• лихорадка и озноб (до 80% случаев);
• боль или дискомфорт в животе (обнаруживается у 70% пациентов);
• ухудшение когнитивных функций или необъяснимая энцефалопатия (нарушение функций головного мозга);
• диарея;
• асцит (без улучшений после введения мочегонных препаратов);
• ухудшение/дебют почечной недостаточности.

Но всё-таки главная жалоба пациентов и основной симптом почти для всех вариантов перитонита — боль в животе. Она может быть острой или незаметной, вначале тупой и ощущаться по всему животу. Затем болевые ощущения прогрессируют до постоянных, интенсивных и концентрируются где-то в одном месте (в зависимости от первопричины). Боль может усиливаться при любом движении (например, при кашле, сгибании бёдер), надавливании на живот. Если основной процесс не локализован, боль становится разлитой. При некоторых нозологических формах (например, при перфорации желудка, тяжёлом остром панкреатите, ишемии кишечника) болевой синдром с самого начала может носить генерализованный характер.
Боль может сопровождаться вздутием живота, а также признаками дисфункции других органов. Симптомы могут быть малозаметными у людей, принимающих кортикостероиды, у больных диабетом с выраженной невропатией, пациентов с асцитом. Анорексия и тошнота часто могут предшествовать болям в животе. Иногда появляется рвота. Она может быть вызвана основной патологией (например, кишечной непроходимостью) или быть вторичной по отношению к раздражению брюшины. Также могут отмечаться следующие симптомы: уменьшение количества мочи, жажда, потоотделение, спутанность сознания.

Перитонит — классический клинический диагноз, основанный на типичном анамнезе острой, сильной боли в животе с перитонизмом (признаками раздражения брюшины, такими как ригидность, рикошетная болезненность) при осмотре. Любой пациент с "острым животом" должен быть срочно госпитализирован для постановки диагноза и последующего лечения.
Подход к лечению бактериального, гнойного или другого перитонита (перитонеального абсцесса) направлен на устранение источника инфекции, удаление бактерий (токсинов), поддерживающую терапию для предотвращения или ограничения вторичных осложнений и включает:

• Введение системных антибиотиков. Пациентам с подозрением на перитонит требуются высокие дозы антибиотиков широкого спектра действия.
• Хирургические вмешательства. Операция может понадобиться для устранения причины перитонита. Например, лопнувший аппендикс нужно будет удалить. Однако тип и объём хирургического вмешательства зависят от основного патологического процесса, тяжести инфекции. Устранения анатомического или функционального нарушения, вызвавшего острое воспаление брюшины, иногда можно добиться за одну операцию, но в определённых ситуациях может потребоваться вторая или третья процедура. У некоторых тяжёлых пациентов оперативное лечение откладывается до стабилизации их состояния.
• Неоперативные вмешательства — пункционное (чрескожное) дренирование/эндоскопическая установка стента. Применяется, когда основная патология не требует проведения полостной операции.

Если перитонит вызван диализом, то препараты вводят непосредственно в брюшную полость. В случаях нарушения работы органов (например, из-за сепсиса), жидкости/лекарства вводятся внутривенно для стабилизации артериального давления и обеспечения питания больного.

Уровень смертности больных без органной недостаточности составляет менее 5%, но может возрасти до 90% при тяжёлой недостаточности органов. Задержка более чем на 2-4 дня в назначении либо медикаментозной терапии, либо хирургического лечения увеличивает частоту осложнений, повышает риск полиорганной дисфункции и фатального исхода.
Осложнения острого воспаления брюшины включают:

• третичный перитонит;
• вторичное инфицирование или расхождение швов в области хирургического вмешательства;
• кожно-кишечные свищи;
• синдром абдоминального компартмента и кишечную недостаточность.

Кожно-кишечные свищи могут привести к постоянным (потенциально большим) потерям объёма белка и электролитов, неспособности использовать кишечник для питательной поддержки организма. Абдоминальный компартмент-синдром — это заболевание, связанное с резким повышением внутрибрюшного давления и развитием полиорганной дисфункции. Хронические рецидивирующие инфекции, а также связанные с ними повторные операции, могут привести к кишечной недостаточности из-за укороченной во время операции кишки, нарушениям функций печени и поджелудочной железы.
После разрешения перитонита последующее наблюдение определяется спецификой основного заболевания (патологического процесса), наличием/отсутствием хронических осложнений, таких как кожно-кишечные свищи. Пациенты с инфекциями брюшины после аппендицита или холецистита обычно излечиваются и не требуют длительного наблюдения. Больные с перитонеальными операциями по поводу прободной язвы, болезни Крона, панкреатита часто нуждаются в пожизненной медикаментозной терапии.

Позвоните нам по номеру +7 (995) 112-03-30 или заполните форму на сайте, если обнаружили у себя или близкого человека симптомы, требующие медицинского вмешательства. Исходя из вашего рассказа, мы оперативно подберём и направим к вам бригаду коммерческой скорой помощи.

Свяжитесь с нами, если вам потребуется госпитализация в профильную клинику, мы подберём лучший стационар исходя из диагноза, текущего состояния и возможностей, государственный или платный; по ОМС, ДМС или на коммерческой основе.