Гепатит С: симптомы, пути передачи и перспективы лечения

Вирусный гепатит C (ВГС) — заболевание, вызываемое вирусом гепатита C (HCV). Традиционно заражение HCV происходило после переливания крови или вследствие внутривенного употребления запрещённых веществ. Ранее этот неизвестный патоген приводил к развитию гепатита «не-А-не-В», который впоследствии прогрессировал до хронического поражения печени и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК).

Сегодня мы знаем эту инфекцию как «гепатит C», возбудитель которой — малый РНК-вирус семейства Flaviviridae.
Гепатит C часто не имеет заметных проявлений до тех пор, пока печень не будет значительно повреждена. Это означает, что многие инфицированные даже не подозревают о своей болезни. Если симптомы всё-таки появляются, их легко спутать с признаками другого заболевания. Единственный способ узнать свой диагноз — сдать анализ крови.

Статистика говорит, что самый частый путь заражения вирусным гепатитом С — контакт с кровью инфицированного человека. По факту есть три основных пути передачи ВГС.

Парентеральный. Передача происходит вне пищеварительного тракта. Обычно через чрескожную инъекцию.
При каких обстоятельствах такое может случиться:

• Общие иглы. Около 67% потребителей инъекционных наркотиков, пользующихся общими иглами, шприцами или любыми принадлежностями для употребления, инфицированы гепатитом C.
• Медицинское воздействие. Среди работников здравоохранения риск заражения в результате травмы острыми предметами составляет около 1,8%. Переливание крови, трансплантация органов тоже входят в зону риска.
• Существует потенциальный риск передачи гепатита С через общие предметы, такие как зубные щётки, бритвы, ножницы, поскольку они могут быть загрязнены инфицированной кровью.
• Совсем маловероятные пути: татуировки, пирсинг, акупунктура.

Пермукозальный. Передача через слизистые оболочки. Обычно происходит во время незащищённого полового акта. Редкое явление — примерно 0,6% случаев.

Вертикальный: от матери ребёнку во время беременности, родов либо в первые 28 суток жизни ребёнка. Около 6% младенцев, родившихся от заражённых матерей, появляются на свет уже с вирусом гепатита C.

Обратитесь к врачу или пройдите тестирование на HCV, если случилось что-то из следующего:

• незащищённый половой контакт с человеком, имеющим или возможно заражённым вирусом гепатита C;
• совместное использование шприцев с кем-либо;
• порезы или повреждения кожи иглами, осколками стекла, любыми предметами, загрязнёнными или потенциально содержащими кровь, инфицированную вирусом гепатита C.

После контакта с вирусными частицами инкубационный период (от момента заражения до первых признаков болезни) обычно составляет 2−12 недель. Около 15−40% заражённых спонтанно избавляются от вирусного агента, это обычно происходит в течение 4−6 месяцев. Во время этой острой фазы многие пациенты будут бессимптомными или «субклиническими». К сожалению, у большинства инфицированных развивается хронический гепатит. Он может вызвать тяжёлые проблемы с печенью — цирроз и рак.

Наиболее распространённые признаки гепатита C характерны для большинства инфекций. В основном эти проявления вызваны активностью собственной иммунной системы организма, борющейся с вирусом. Симптоматика обычно становится более выраженной по мере развития инфекции.

К наиболее распространённым общим симптомам гепатита C относятся:

• чувство постоянной усталости;
• высокая температура (38 и выше);
• желтуха;
• тошнота/рвота, снижение аппетита;
• болевые ощущения в животе, диарея;
• болезненность в суставах, мышцах.

Некоторые симптомы гепатита С похожи на признаки любого заболевания печени:

• Кровотечения, синяки. Печень участвует в синтезе белков, способствующих свёртываемости крови — важному механизму восстановления после повреждений тканей. Появление кровотечений и гематом нередко свидетельствует о нарушении печёночных функций из-за вирусной атаки либо воспаления органов, вызванного действием вируса.
• Тёмный цвет мочи. Накопление билирубина, который образуется при инфицировании или повреждении печёночной ткани, вызывает жёлтый оттенок кожи — желтуху, а также тёмный цвет мочи (холурию).
• Светлый («бледный», «меловой») кал.

Прогрессирование острого гепатита С в хронический обычно остаётся незамеченным. Обычно болезнь прогрессирует медленно, при этом цирроз развивается в течение 20 лет у 10−20% пациентов.

Многие из этих проявлений — результат печёночной дисфункции или воспалительной реакции. Появляются как в острой, так и в хронической стадии.

• Потеря веса: происходит из-за ряда последствий инфекции ВГС. Тошнота/рвота и усталость снижают аппетит. Повреждённая печень перестаёт вырабатывать важные белки/жиры, необходимые для нормального пищеварения и усвоения пищи. Это вызывает диарею, фактически, приводя к недоеданию.
• Ощущения покалывания или жжения, зуд кожи.
• Участки бугристой, будто затвердевшей кожи.
• Сухость глаз, сухостью во рту.
• Ревматические заболевания. Опухание суставов и мышечные боли могут начаться ещё до того, как человек узнает о заражении HCV, или на любой стадии инфекции. Болезненность мышц/суставов появляется из-за постоянной стимуляции иммунной системы для борьбы с вирусом.
• Васкулит (воспаление кровеносных сосудов) встречается редко.
• Криоглобулинемия. Криоглобулины — это аномальные белки в крови, которые затвердевают под воздействием низких температур (ниже нормальной температуры тела), вызывая проблемы с кровообращением.
• Гломерулонефрит: возникает из-за отложения иммунных комплексов в почечных клубочках. Обычно ассоциируется с мембранопролиферативным гломерулонефритом.
• Неходжкинская лимфома (НХЛ). Повышенный риск НХЛ, особенно у нелеченных пациентов.
• Другие. Например, красный плоский лишай, сиалоаденит, синдром Сикка.

Ни один из этих симптомов точно не указывает на гепатит С, но важно провериться.

Хронический ВГС может сохраняться десятилетиями. Через 20−30 лет у трети таких пациентов развивается цирроз. Впоследствии у части из них возникает печёночная недостаточность либо рак печени. Примерно 15−20% таких больных умирают в течение первого года декомпенсации.

Факторы, которые связаны с ускоренным прогрессированием гепатита С до выраженного фиброза/цирроза, включают:

• пожилой возраст;
• мужской пол;
• избыточную массу тела;
• диабет второго типа;
• чрезмерное употребление алкоголя;
• сопутствующую инфекцию (гепатит B, ВИЧ).

Поскольку вирусный гепатит C иногда никак себя не проявляет, редко вызывая тревогу на острой и даже хронической стадии, — стоит обратиться к врачу, даже если у вас нет явных признаков инфекции, но был или есть риск заражения. Если у вас появились признаки печёночной недостаточности или тяжёлой инфекции — срочно нужно к врачу.

Обратите внимание на следующие проявления:

• Постоянная лихорадка.
• Желтуха.
• Изменение цвета мочи.
• Выраженная тошнота, рвота или диарея, продолжающиеся больше недели.
• Необъяснимая утомляемость длительностью свыше одной недели.
• Вздутие живота.

Причиной появления этих симптомов может быть как вирус гепатита C, так и иное серьёзное заболевание, требующее медицинского вмешательства.

Вирусный гепатит C можно диагностировать с помощью двух анализов крови: на антитела и ПЦР-теста. Результаты обычно приходят в течение двух недель.

Тесты на антитела. Выявляют белки — антитела, вырабатываемые иммунной системой в ответ на вирусные частицы. Существует экспресс-тест, выдающий результат примерно через 20 минут. Анализ показывает реактивный/положительный результат (это значит, что антитела к HCV обнаружены), либо нереактивный/отрицательный результат (антитела к HCV отсутствуют).

Тест на вирусную РНК. Анализ на уровень РНК HCV бывает качественным и количественным. Качественный тест подтверждает наличие вирусных частиц, количественный — подсчитывает фактическое число вирусов в крови (это называется вирусной нагрузкой).

Генотипирование. Существует 6 основных (по некоторым данным 7) генетических типов вируса гепатита С, называемых генотипами, и сотни подтипов. Все они различаются по частоте возникновения, скорости заражения, вирулентности (агрессивности) и реакции на лечение. Определение генотипа и подтипа должно быть завершено до начала лечения, поскольку это влияет на выбор терапии. Возможны варианты использования пангенотипных схем, когда генотипирование недоступно.

Другие исследования. Варианты лечения вируса гепатита C зависят от общего состояния здоровья пациента, сопутствующих заболеваний печени и степени её поражения (например, наличия и стадии цирроза). Поэтому пациентам с подозрением на ВГС или уже установленным диагнозом необходимо пройти полное медицинское обследование.

Что в него обычно входит:

• Анализы крови — измеряют определённые ферменты/белки в крови, указывающие на повреждение или воспаление печени.
• Фиброскан — особый вид УЗИ для выявления признаков цирроза, степени поражения печёночной ткани.
• Биопсия печени (чрескожная или трансъюгулярная). Нужна редко, но может быть выполнена, если подозревают смешанную патологию.

Расширенной диагностикой и лечением ВГС занимается врач-гепатолог, гастроэнтеролог или инфекционист.

HCV был официально идентифицирован как уникальный вирус гепатита только в 1989 году. К 1991 году был одобрен первый вариант терапии — рибавирин и интерферон-альфа. Уровень излечения от интерферона-альфа составлял всего 6%.

Цель современной терапии вирусного гепатита С заключается в пяти направлениях, среди которых:

• Полностью очистить организм от HCV.
• Остановить или замедлить поражение печени.
• Снизить риск развития цирроза (рубцевания ткани).
• Уменьшить вероятность возникновения гепатоцеллюлярной карциномы.
• Предотвратить развитие печёночной недостаточности, а значит — минимизировать потребность в трансплантации органа.

Это относится ко всем пациентам, включая тех, кто ранее проходил лечение препаратами на основе интерферона или рибавирина («пациенты с опытом терапии»).

Сегодня существует 5 одобренных комбинаций препаратов прямого противовирусного действия (ПППД), применяемых для лечения гепатита C. Все они комбинированные (содержащие 2 или более активных веществ) и имеют фиксированную дозировку. Вот пример комбинаций:

• софосбувир+велпатасвир;
• ледипасвир+софосбувир;
• глекапревир+пибрентасвир;
• софосбувир+велпатасвир+воксилапревир;
• элбасвир+гразопревир.

Лекарства принимаются перорально: одни — во время еды, другие — вне зависимости от приёма пищи. Продолжительность терапии может составлять от 8 до 24 недель — в зависимости от генотипа, стадии инфекции, истории предыдущего лечения, наличия либо отсутствия цирроза. Иногда дополнительно к основной терапии назначается рибавирин.

Перед началом лечения необходимо сдать анализы крови, включая генотипирование. Это позволит определить, какой прямой противовирусный препарат оптимально подойдет именно вам.
Помимо генотипирования, на выбор лекарства и продолжительность терапии влияют другие факторы, в том числе:

• возраст;
• предыдущая терапия HCV;
• наличие цирроза (компенсированный он или декомпенсированный);
• стоимость и доступность препаратов.

Препараты группы ПППД действуют особым образом, препятствуя размножению вирусных частиц. Их приём позволяет снизить концентрацию вируса в крови до неопределяемых значений (по результатам специального анализа — вирусной нагрузки). Если спустя 12 недель после окончания лечения РНК HCV остаётся неопределяемой, такой результат называют устойчивым вирусологическим ответом (УВО). Это значит, что лечение прошло успешно, инфекция считается излеченной.

Лучший способ профилактики — избегать контакта с вирусом. Вот какие меры помогут вам защититься от гепатита С:

• Никогда не пользуйтесь чужими шприцами, иглами и другим оборудованием для инъекций.
• Не пользуйтесь чужими (не давайте никому свои) предметами гигиены, такими как зубная щётка, бритва, маникюрные принадлежности и т. д.
• Очищайте поверхности от крови с помощью бытового отбеливателя.
• Если вы ожидаете ребёнка и уже больны гепатитом С, обязательно пройдите необходимое лечение.
• Соблюдайте правила безопасного секса: используйте презервативы, минимизируйте количество половых партнеров и исключите виды интимной близости, способные повредить нежную поверхность слизистых оболочек.

Определите свой статус и статус партнёра путём прохождения тестирования на HCV. Сдайте анализ крови (или сделайте экспресс-тест), если подозреваете, что вы подверглись воздействию вируса — как недавно, так и в прошлом.

Хотя доступ к терапии значительно улучшился в последние годы, её получение до сих пор остаётся непростым делом.
Вот несколько советов, которые помогут избежать разрушения печени, пока вы ждёте начала лечения или находитесь на первых этапах терапии:

• Обязательно проходите профилактические осмотры у специалиста не реже двух раз ежегодно для контроля состояния организма.
• Сделайте прививку от гепатита A и B.
• Полный отказ от алкогольных напитков существенно снизит нагрузку на печень.
• Сообщайте врачу обо всех принимаемых медикаментах и пищевых добавках, поскольку отдельные препараты могут неблагоприятно воздействовать на здоровье печёночной ткани.
• Исключите жирные сорта мяса, блюда, приготовленные методом жарки, переработанные продукты питания, рафинированную муку и сахаросодержащие изделия, способствующие развитию стеатоза печени.
• Уделяйте время физической нагрузке, например, энергичной пешей прогулке продолжительностью около получаса не реже 4−5 раз в неделю.

Заражение гепатитом C происходит вследствие контакта с зараженной кровью — включая использование общих медицинских инструментов, роды от инфицированной матери, половые контакты, а также процедуры переливания крови и трансплантации органов. Учитывая высокую инфекционность вируса, рекомендовано проводить анализ на наличие HCV каждому взрослому человеку начиная с 18 лет хотя бы один раз в жизни.