Что такое хроническая почечная недостаточность и возможно ли её вылечить

Хроническая болезнь почек (ХБП) — это когда почки плохо работают долгое время. ХБП — распространенное заболевание с прогрессирующим характером. Неспособность почек выполнять свои нормальные функции потенциально ведёт к проблемам с регуляцией объёма циркулирующей крови, нарушению электролитного баланса. В конечном итоге, почки могут полностью перестать работать, хотя такое происходит относительно редко. Людям в терминальной стадии почечной недостаточности требуется диализ и трансплантация почки.
Чаще болеют люди пожилого возраста (половина больных старше 70 лет), но ХБП может коснуться любого человека.

Хроническая болезнь почек (ХБП), ранее называвшаяся хронической почечной недостаточностью (ХПН), развивается медленно, обычно в течение многих месяцев или даже лет. При этом состоянии почки постепенно теряют способность нормально функционировать. В них происходят серьёзные изменения: страдают кровеносные сосуды и особые фильтрующие клетки (нефроны). Со временем эти нарушения только усиливаются.

Главные виновники развития ХБП:
Диабет. Высокий уровень сахара в крови при диабете — основная причина проблем с почками. Он наносит двойной удар:

• повреждает сосуды, питающие почки;
• разрушает нефроны и их крошечные капилляры (клубочки), отвечающие за очистку крови.

Гипертония. Повышенное давление негативно влияет на сосуды:

• делает их стенки жёсткими;
• сужает просвет;
• нарушает нормальный кровоток.

В результате почки не получают достаточно крови, кислорода и питательных веществ для нормальной работы.

Другие причины ХБП:

• Гломерулонефрит.
• Поликистоз почек.
• Рецидивирующий пиелонефрит.
• Интерстициальный нефрит.
• Рефлюкс-нефропатия.
• Некоторые лекарственные препараты, токсичные вещества.

Риск развития хронической почечной недостаточности есть у людей:

• с сахарным диабетом;
• артериальной гипертонией;
• сердечно-сосудистыми болезнями;
• избыточным весом;
• когда есть родственники с ХБП;
• рецидивирующие или тяжёлые инфекции мочевыводящих путей;
• беременность протекает с осложнениями;
• преклонного возраста.

Почки находятся под рёбрами. Их работа (ренальная функция) — очищение крови от вредных веществ и преобразовании отходов в мочу. Обычно у человека две почки. Но некоторые люди живут вообще с единственной почкой от рождения (или с одной работающей) и остаются здоровыми.
С рождения в каждой почке содержится около миллиона нефронов — специальных клеток, которые выполняют фильтрацию крови, контролируют жидкостный баланс, поддерживают нормальное давление и регулируют кислотно-щелочной баланс.

После 30 лет начинается постепенное снижение почечной функции:

• ежегодно скорость фильтрации уменьшается примерно на 1 мл/мин;
• сокращается количество здоровых нефронов;
• образуются уплотнения в клубочках.

Независимо от причины повреждения почек происходит постепенная гибель нефронов, снижение скорости фильтрации, появление белка в моче. В итоге почки теряют способность нормально работать, что требует медпомощи.

Постепенное ухудшение работы почек сопровождается рядом проявлений, влияющих на сердце, легкие, головной мозг, кости и другие органы. Симптомы часто незаметны на ранних стадиях заболевания и становятся явными лишь на поздних этапах. В отличие от острого состояния, когда признаки возникают внезапно и часто полностью проходят после терапии, хроническое нарушение отличается постепенным снижением почечных функций в течение длительного периода.

По мере уменьшения фильтрующей способности почек накапливаются токсины и излишняя жидкость, что нарушает баланс веществ в крови. Например, повышение уровня мочевины, кальция или альбумина влияет на кислотно-щелочное равновесие и минеральный состав крови, отражаясь на работе сердца, сосудов, пищеварения и дыхания. Нарушения могут затронуть и центральную нервную систему. Недостаточная выработка эритропоэтина, важного для образования эритроцитов, приводит к анемии и кислородному голоданию тканей.

Основные проявления хронического поражения почек включают:

• онемение конечностей;
• проблемы с мочеиспусканием;
• головокружение и слабость;
• металлический привкус;
• затрудненное дыхание;
• появление синяков;
• отеки на лице;
• постоянная усталость;
• частые головные боли;
• мышечные судороги;
• ограниченная подвижность суставов;
• пенообразование в моче (при высоком уровне белка);
• ухудшение концентрации и памяти;
• тошноту и рвотные позывы;
• ночные походы в туалет;
• задержку жидкости в ногах и руках;
• кожный зуд;
• запах аммиака.

Эти изменения постепенно ухудшают качество жизни пациента, становясь значимыми уже на стадии декомпенсации. ХБП необратима, но её можно контролировать, чтобы попытаться сохранить ренальную функцию.

Когда хроническая почечная недостаточность прогрессирует и ренальная функция снижается до уровня ниже 25% от нормы, симптомы существенно усугубляются. Организм теряет способность эффективно очищать кровь и избавляться от продуктов жизнедеятельности, что ведет к накоплению вредных веществ до опасных уровней, провоцируя тяжелые обменные расстройства.

Вот пример таких метаболических расстройств:

• Гиперкальциемия: способна вызывать усиленное мочеиспускание, образование камней в почках, летаргическое состояние, снижение аппетита, спутанность сознания, ночную полиурию, общую слабость, обморочные состояния и кому.
• Гиперкалиемия: может проявляться болями в грудной клетке, затрудненным дыханием, общим недомоганием, мышечной слабостью, тошнотой, онемением конечностей, ускорением сердечного ритма, брадикардией, ослабленным пульсом и возможной остановкой сердца.
• Гиперфосфатемия: проявляется болью в костях, спазмами мышц, болезненностью суставов и кожным зудом.
• Почечная гипертония: приводит к ухудшению зрения, нарушению ясности сознания, диплопии, одышке, головным болям, тошноте, носовым кровотечениям, рвоте, свистящему дыханию и легочному отеку (скоплению жидкости в легких).
• Уремическая интоксикация: может сопровождаться абдоминальной болью, деминерализацией костной ткани, болевыми ощущениями в области груди, нарушениями эрекции и появлению крови в моче. К другим распространенным проявлениям относятся бессонница, нарушение менструального цикла, потеря полового влечения, ухудшение памяти, спутанное сознание, периферическая нейропатия (ощущения покалывания), воспаление сердечной оболочки (перикардит), изменение личностных характеристик, судорожный синдром и ишемическая болезнь сердца.

Связь между состоянием почек и работой других органов способствует развитию множества проблем со здоровьем, зачастую усугубляющих друг друга.

Хроническая болезнь почек проходит через пять стадий. Эти стадии определяются тем, насколько хорошо функционируют почки. Врачи оценивают это с использованием специального показателя, называемого расчётной скоростью клубочковой фильтрации (СКФ). Если СКФ снижается до уровня ниже 90, симптомы ухудшаются. Когда СКФ опускается ниже 15, почки перестают функционировать. Это называется терминальной стадией почечной недостаточности.

Стадии ХБП классифицируются следующим образом:
1 — СКФ > 90 мл/мин/1,73 м². Симптомы обычно отсутствуют.
2 — СКФ 60−89 мл/мин/1,73 м². Симптоматика при незначительном снижении обычно отсутствует.
3а — СКФ 45−59 мл/мин/1,73 м². Проявления при умеренном снижении: усталость, слабость.
3б — СКФ 30−44 мл/мин/1,73 м². Признаки: боль в области проекции почек, пенистая моча, судороги, мышечные спазмы, зуд кожи, отёк рук или ног, проблемы со сном.
4 — СКФ 15−29 мл/мин/1,73 м². Симптомы: головная боль, частое или редкое мочеиспускание, потеря аппетита, кровь в моче, неспособность сосредоточиться, отёки вокруг глаз или лодыжек, появление синяков.
5 — СКФ < 15 мл/мин/1,73 м². Симптоматика: одышка, боль или давление в груди, тошнота или рвота, боль в костях, потеря веса, изменения кожи и ногтей, аритмии, редкое мочеиспускание или его отсутствие.
Терминальная стадия почечной недостаточности (ТПН) представляет собой критическое состояние, при котором почки полностью утрачивают свою функцию. Без соответствующего медицинского вмешательства, такого как диализ или трансплантация органа, жизнь пациента оказывается под угрозой.

Симптоматическая картина терминальной стадии включает утрату аппетита, тревожность, повышенную потребность во сне, спутанность сознания, дезориентацию, зрительные и слуховые галлюцинации, застой жидкости в легких, изменение характера дыхания, изменение оттенка и температуры кожных покровов. Наиболее частый фактор смертельного исхода — остановка сердечной деятельности, однако причинами могут стать инфекции, сепсис, инсульты и кровотечения.

Заболевание диагностируется с помощью анализов крови и мочи. Тесты оценивают функцию почек различными способами. Вот основные показатели, которые влияют на постановку диагноза:

• Сывороточный креатинин: этот анализ крови измеряет побочный продукт, называемый креатинином, который постоянно вырабатывается при разрушении мышц. Слишком высокий уровень креатинина указывает на почечную недостаточность.
• Расчётная скорость клубочковой фильтрации (СКФ): используя формулу, включающую уровень креатинина, лаборатория оценивает количество литров крови, фильтруемых почками.
• Соотношение альбумина и креатинина в моче: помогает обнаружить альбуминурию, состояние, при котором в мочу выделяется слишком много белка (альбумина). Почечная функция измеряется путём сравнения уровней альбумина и креатинина.

Основная причина ХБП может быть диагностирована с помощью визуализирующих исследований (например, УЗИ брюшной полости, МРТ) или путём получения образца почечной ткани с помощью биопсии. Ставит диагноз и лечит ХПН врач-нефролог или уролог.

Болезнь длится месяцы или годы и потенциально может привести к отказу почек. Лекарства от него не существует. Главная задача — лечить основную причину ХПН, попытаться предотвратить или замедлить прогрессирование болезни, лечить сопутствующие осложнения и планировать заместительную терапию. Методы лечения зависят от стадии заболевания, его причины и других факторов. Среди этих методов — изменение образа жизни, лекарства для контроля сопутствующих проблем. Заместительная терапия — диализ и пересадка почки.

Диета при ХБП помогает замедлить развитие болезни и уменьшить вред, который наносится сердцу и сосудам.

Вот три основных направления изменения рациона:
1. Ешьте полезные для сердца продукты. Основная причина смерти при ХБП — проблемы с сердцем. Многие врачи рекомендуют диету DASH — специальную систему питания для борьбы с повышенным давлением. Суть диеты заключается в следующем:

• ешьте больше фруктов и овощей (8−10 порций в день);
• включайте цельнозерновые продукты (7−8 порций в день);
• выбирайте нежирные молочные продукты (2−3 порции в день);
• употребляйте больше рыбы, птицы и постного мяса;
• добавляйте орехи и бобовые (4−5 раз в неделю);
• сильно ограничьте соль.

2. Меньше соли. Употребляйте до 1500 мг соли в сутки (это меньше обычной нормы — 2300 мг). Проверьте состав продуктов, чтобы выбрать те, где соли не более 6−10% от дневной нормы.
3. Контролируйте белок. Его количество зависит от массы тела, стадии болезни и метода лечения. Тем, кто не проходит диализ, нужно меньше белка. А тем, кто уже начал диализ, белок нужен в большем количестве. В основном важно ограничивать белок, особенно растительного происхождения. Примерные рекомендации:

• для тех, у кого ХБП 3−5 стадии, без диабета и диализа — 0,6 г белка на каждый килограмм веса ежедневно;
• если есть диабет, норма — 0,6−0,8 г/кг.
• По мере ухудшения работы почек врач посоветует ограничить два вещества: фосфор и калий. Рекомендации по фосфору: ограничивать его потребление до 800−1000 мг в день. Рекомендации по калию: не больше 2000 мг в день. Иногда требуются добавки витамина D и кальция для предотвращения размягчения костей (остеомаляции) и снижения риска переломов, вызванных диетой с ограничением фосфора. Препараты железа используются для лечения анемии, распространённой на 3 и 4 стадиях ХБП.

Для лечения причин и осложнений ХПН назначают различные препараты, например:

• Ингибиторы АПФ помогают расслабить кровеносные сосуды и снизить высокое давление. Их назначают на разных стадиях болезни. Эти лекарства принимают постоянно, чтобы уменьшить риск проблем с сердцем и сосудами.
• Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) действуют аналогично ингибиторам АПФ, но нацелены на рецептор, а не на фермент, чтобы снизить артериальное давление. БРА обычно используются у людей, которые не переносят ингибиторы АПФ.
• Статины используются для снижения уровня холестерина и снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний. Их тоже нужно пить постоянно.
• Эритропоэтин-стимулирующие агенты (ЭСА) — это инъекционные искусственные версии ЭПО, которые помогают восстановить количество эритроцитов и облегчить симптомы анемии. Эритропоэтин (ЭПО) — это гормон, вырабатываемый почками, который управляет выработкой эритроцитов. Когда выработка ЭПО значительно снижается, это приводит к хронической анемии.
• Связывающие фосфор препараты часто используются у людей с 5 стадией ХБП для снижения уровня фосфора в крови. Они принимаются внутрь перед едой и не дают организму усваивать фосфор из потребляемой пищи. Существуют различные формы, некоторые из которых используют в качестве связывающего агента кальций, магний, железо или алюминий.
• Диуретики используются для удаления избытка воды и соли (хлорида натрия). Их роль двояка: они снимают отёк (патологическое накопление жидкости в тканях) и улучшают работу сердца, снижая кровяное давление. На ранних стадиях ХПН врачи часто используют тиазидный диуретик, который безопасно использовать на постоянной основе. Есть более сильное лекарство — петлевой диуретик. Его назначают на 4 и 5 стадиях болезни, особенно при хронической болезни сердца.
• Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (МРА) помогают снизить высокое кровяное давление и лечат сердечную недостаточность. Они делают это, уменьшая действие гормона альдостерона, который повышает давление.

Некоторые лекарства помогают снизить уровень фосфатов в крови. Их используют у пациентов с ХПН, которым нужен диализ. Эти лекарства применяют дополнительно, если другие средства не работают или плохо переносятся пациентом.

Стадия 5 хронической болезни почек (ХБП) наступает, когда функция почек снижается до 10−15%. Без срочной медицинской помощи токсины могут повредить органы, что потенциально грозит фатальным исходом в течение нескольких дней или недель. Это момент, когда используется диализ — процедура очистки крови от вредных веществ, лишней жидкости. Есть два основных вида диализа: гемодиализ и перитонеальный диализ.

Гемодиализ — это медпроцедура очищения крови с помощью специального аппарата. Кровь забирается прямо из вены или артерии, очищается и возвращается в организм. Эту процедуру можно проводить в больнице, специализированном центре или даже дома с использованием современных аппаратов. Мы подробно писали о гемодиализе в этой статье.

Перитонеальный диализ очищает кровь с помощью специальных веществ, а не оборудования. В брюшную полость вставляется трубка (катетер), через которую подаётся жидкость (диализат), собирающая отходы и лишнюю воду. Затем эта жидкость удаляется.
Диализат содержит соль и вещество, которое помогает удалять воду и натрий из организма. Брюшина — это оболочка внутри живота, которая работает как фильтр, выводящий вредные вещества из крови. Существуют аппараты, которые автоматически выполняют этот процесс ночью, предоставляя больше свободы и времени для повседневных дел.

Трансплантация включает изъятие здоровой почки у живого или умершего донора и её имплантацию пациенту. Несмотря на риски, успешная операция может значительно улучшить качество жизни. Пациентам потребуется принимать иммунодепрессанты всю жизнь, чтобы предотвратить отторжение органа, что увеличивает риск инфекций. Кандидаты на пересадку должны быть достаточно здоровыми и не иметь определённых заболеваний, в том числе рака.

ХБП протекает по-разному. Большинство людей не доходит до тяжёлой стадии. Симптомы обычно развиваются в более позднем возрасте, поддаются лечению с помощью лекарств и диеты. Часто больные умирают от болезней сердца, а не от почечной недостаточности. Продолжительность жизни зависит от стадии заболевания. Например, мужчина 30 лет с ХПН и хорошо компенсированной функцией почек может прожить до 79 лет.

При тяжёлой форме заболевания необходимы диализ или трансплантация. Без лечения смерть наступает через несколько недель/месяцев. Диализ помогает продлить жизнь на 5−10 лет. Пересадка почки также улучшает прогноз: 78,2% людей с донорской почкой живут более 5 лет. Если почка взята у живого донора, этот показатель ещё выше — 88,1%. Даже пожилые пациенты после пересадки могут прожить от 11 до 15 лет.