Про симптомы и лечение острого гломерулонефрита

Термин «гломерулонефрит» описывает группу почечных болезней, когда собственная иммунная система атакует мелкие сосуды внутри почки. При этом заболевании в моче может наблюдаться кровь, белок, а ещё происходит накопление токсинов (азотемия). Гломерулонефрит (ГН) бывает острым и хроническим. Он может возникнуть как самостоятельное заболевание или стать следствием других болезней, например, волчанки или диабета.
Лечение зависит от типа гломерулонефрита. И сразу спойлер: при остром гломерулонефрите специфического лечения вообще нет.

При ГН поражаются маленькие почечные структуры, называемые нефронами. Каждый нефрон состоит из клубочка, который окружен капсулой, и трубочки, собирающей жидкость после фильтрации.
У взрослого человека примерно пара миллионов таких нефронов. Клубочек — это место, где происходит фильтрация крови. Внутри него есть очень тонкие стенки, состоящие из клеток и специальной сетки (базальная мембрана), через которую проходят вода, а также некоторые вещества из крови. Эта сетка служит барьером, предотвращающим попадание ненужных веществ в мочу.
Когда возникает ГН, иммунная система начинает атаковать эти тонкие стенки клубочков. В результате они становятся проницаемыми. Через них начинают проходить вещества, которые в норме должны были остаться в крови, например, красные кровяные клетки или белок.

При гломерулонефрите происходят следующие функциональные изменения:

• Протеинурия — попадание белка в мочу. Это связано с повреждением клубочков, которые обычно препятствуют прохождению крупных белковых молекул через свой фильтр.
• Гематурия — присутствие крови в моче. Такое происходит всё из-за того же неисправного клубочкового фильтра.

Снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) — ухудшение способности почек фильтровать плазму крови. Это проявляется снижением количества мочи (олигурия) или полным прекращением мочевыделения (анурия). Задержка соли, воды ведёт к увеличению количества плазмы крови и отёкам. Задержка натрия приводит к повышению артериального давления (АД). Эти изменения отражают дисфункцию почек, потенциально ведут к серьёзным осложнениям, включая почечную недостаточность.

Симптомы гломерулонефрита зависят от формы болезни, причин её возникновения. Хроническая форма может протекать бессимптомно, первые признаки нередко выявляются при обычном анализе мочи, который сдают совсем по другим причинам.

А вот острый гломерулонефрит (ОГН) обычно заметен по следующими признаками:

• Гематурия — эритроциты в моче, что может сделать её красноватой или розоватой. Появление протеинурии, что делает её пенистой.
• Отёки из-за задержки жидкости. Часто возникают сначала на лице (особенно на веках), затем переходят на руки/ноги.
• Гипертония — характерный признак ОГН.
• Олигурия — снижение объёма выделяемой мочи (менее 400 мл в сутки, даже когда вы довольно много пили).
• Чувство усталости без какого-либо повода.
• Тошнота/рвота, иногда могут возникать желудочно-кишечные расстройства.
• Боль в нижней части спины.
• Возможны боли в области поясницы, хотя такое случается реже. Судороги в ногах.

Эти признаки обычно появляются быстро — от нескольких суток до недели после возникновения триггерного фактора (например, болезнь или аллергическая реакция).

Примерно половина пациентов с острой формой гломерулонефрита не испытывает симптомов. Однако, когда они возникают, первым делом замечается отёчность из-за накопления воды, сокращение объёма и изменение оттенка мочи на тёмно-красный из-за примеси крови. Отёк начинается с области головы, затем распространяется на нижние конечности. По мере ухудшения работы почечных клубочков возрастает АД. Некоторые пациенты испытывают апатию. У лиц старшего возраста чаще наблюдается общая симптоматика, например головокружение, чувство разбитости.
Быстро развивающийся ГН сопровождается слабостью, утомляемостью, повышением температуры тела. Также нередки отсутствие аппетита, болезненные ощущения в животе, суставах. Высокое кровяное давление встречается редко и обычно не достигает критических значений.
Хронический гломерулонефрит (ХГН) часто протекает почти незаметно. Поэтому многие пациенты долго не подозревают о болезни. Из проявлений бывают отёки, высокое АД.

Причин много, все они очень разные. Среди прочих:

• Инфекции. Одна из самых распространённых причин — бактериальные инфекции (например, бактериальный эндокардит, ангина или кожные инфекции, вызванные стрептококком). Вирусы, такие как гепатит B/C, ВИЧ.
• Иммунные нарушения. Аутоиммунные болезни, например, СКВ или васкулит.
• Аллергические реакции на лекарства, вакцины, другие вещества.
• Генетика. Наследственные болезни, например, синдром Альпорта.
• Онкология. Некоторые виды рака, такие как лимфома Ходжкина, могут способствовать развитию ГН через воздействие на иммунную систему.
• Сердечно-сосудистые проблемы, например, застойная сердечная недостаточность.
• Другие факторы. Сахарный диабет, злоупотребление алкоголем, курение, ожирение потенциально увеличивают риск развития ГН, хотя механизм их влияния менее изучен.

Когда причина остаётся неизвестной, мы говорим об идиопатическом гломерулонефрите.

Базово ГН можно разделить на три типа.

По течению болезни:

• Острый гломерулонефрит. Быстро развивающееся воспаление клубочков, которое обычно начинается внезапно. Может сопровождаться явными типичными симптомами. Обычно полностью проходит, если вовремя начать лечение.
• Подострый (быстропрогрессирующий). Агрессивная форма, которая быстро прогрессирует, потенциально ведёт к почечной недостаточности в течение нескольких месяцев. Симптомы схожи с ОГН, но развиваются быстрее, проявляются тяжелее.
• Хронический. Медленно прогрессирующая форма, которая может длиться годами. Симптомы часто маловыраженные или совсем отсутствуют до тех пор, пока не произойдет значительное повреждение почек. Итог — хроническая почечная недостаточность (ХПН).

По механизму возникновения: первичный, вторичный (как следствие других заболеваний/состояний).

По морфологическому признаку (по результатам биопсии):

• Минимальные изменения. Морфологических изменений в клубочках практически нет, но есть выраженная протеинурия. Чаще встречается у детей.
• Мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит (IgA-нефропатия). Характеризуется увеличением числа клеток мезангия (пространстве между капиллярами клубочка), наличием антител IgA. Это наиболее распространённый тип первичного ГН.
• Фокальный сегментарный гломерулосклероз (ФСГС). Проявляется склерозом (рубцеванием) отдельных сегментов клубочков. Бывает как первичным, так и вторичным, например, при сахарном диабете.
• Менбранозный ГН (мембранозная нефропатия). В клубочках откладываются иммунные комплексы, что приводит к утолщению базальной мембраны. Часто ассоциирован с аутоиммунными заболеваниями, опухолями.
• Проксимальный тубулоинтерстициальный нефрит. Воспаление затрагивает проксимальные канальцы, интерстиций (промежуточную ткань) почек. Часто это результат прямого токсического воздействия лекарств или инфекций.

Это состояние потенциально ведёт либо к острому повреждению почек, либо будет постепенно прогрессировать до ХПН.
Почечная недостаточность. Ухудшающееся снижение функции почек вплоть до полной потери способности фильтровать кровь. Требует проведения диализа или трансплантации больного органа.
Нефротический синдром. Состояние, когда в моче слишком много белка, а в крови — слишком мало. Это может привести к повышению холестерина, высокому АД, отёчности. В исключительных случаях это состояние может спровоцировать тромбоз почечных сосудов.
Артериальная гипертензия. Усугубляет повреждение почек, повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний.
Сердечно-сосудистые заболевания. Высокое А Д, хронический воспалительный процесс увеличивают риск инфарктов, инсультов, сердечной недостаточности.
Анемия. Плохая работа почек влияет на выработку эритропоэтина, гормона, который стимулирует производство эритроцитов.
Метаболический ацидоз. Накопление кислотных продуктов обмена веществ в крови вызывает ацидоз, что негативно сказывается на общем состоянии здоровья.
Неврологические нарушения. Токсическое воздействие на нервную систему может привести к различным неврологическим проблемам, включая энцефалопатию.

Первое — врачи обращают внимание на характерные симптомы, такие как задержка жидкости, изменения цвета мочи, высокое АД, когда человек не гипертоник.
Обычно диагностика гломерулонефрита включает комплекс исследований:

• Анализ мочи. Чтобы обнаружить эритроциты, лейкоциты, цилиндры (скопления эритроцитов или лейкоцитов, образовавшихся из-за повреждения клубочков), белок.
• Клинический анализ крови. Измеряют уровень гемоглобина, эритроцитов, чтобы понять, есть ли анемия.
• Биохимия крови. Чтобы понять, как функционируют почки, есть ли воспаление, измерив уровень креатинина, мочевины, С-реактивного белка. Посмотреть, как там электролиты, кальций, чтобы определить возможные нарушения водно-электролитного баланса. Нужен контроль уровня холестерина, липидов для мониторинга риска сердечно-сосудистых осложнений.
• УЗИ. Чтобы выявить структурные изменения почек, такие как увеличение размеров или наличие кист.
• КТ или МРТ. Более детальная визуализация, помогающая обнаружить аномалии, которые невозможно увидеть на УЗИ.
• Радиоизотопная рентгенография. Чтобы оценить функцию каждой почки отдельно путём введения радиоактивного индикатора.

Кровь проверяют также на наличие аутоантител. При подозрении на постинфекционный ГН, например, берут мазок из горла для поиска стрептококков.

На основании результатов всех этих исследований врач-нефролог (или уролог, если нет нефролога) сможет поставить точный диагноз, назначить соответствующее лечение.

При ОГН нет специфического лечения. Основное внимание уделяется устранению причины заболевания, если это возможно. Врач порекомендует диету, чтобы минимизировать нагрузку на почки, предотвратить дальнейшее их повреждение.
Вот основные рекомендации по питанию:

• Ограничение потребления белка. Сократить употребление мяса, рыбы, молочных продуктов, яиц. Белок лучше получать из растительных источников (бобовые, орехи, семена).
• Контроль потребления соли. Исключить солёные продукты, консервы, колбасу, сыры, готовые блюда с высоким содержанием соли. Использовать специи или травы для улучшения вкуса еды.
• Ограничивать потребление жидкости, исключить алкоголь, кофеин.
• Употреблять больше овощей, фруктов, богатых витаминами и антиоксидантами, чтобы поддерживать иммунитет.

Доктор может назначить диуретики, чтобы избавиться от лишней жидкости и натрия. Порекомендует препараты для контроля АД. Это важно.
Если острый гломерулонефрит вызван бактериальной инфекцией, антибиотики обычно не требуются, так как воспаление начинается спустя некоторое время после самой инфекции. Но если инфекция всё ещё активна, назначают антибактериальную терапию.

В случае аутоиммунных заболеваний, провоцирующих гломерулонефрит, применяют кортикостероиды или другую терапию для подавления иммунной системы. При быстропрогрессирующем ГН сразу начинают применять препараты для подавления иммунной системы. Дополнительно может быть назначен иммунодепрессант циклофосфамид. Иногда используют процедуру плазмафереза.
Если почки перестают нормально функционировать, наступает терминальная стадия почечной недостаточности, пациенту потребуется либо диализ, либо трансплантация.

Шансы на успешное выздоровление при раннем начале лечения довольно высоки. При острой форме, если начать лечение на начальной стадии, вероятность полного восстановления функции почек составляет около 95%. ОГН, вызванный инфекцией стрептококка, обычно полностью излечивается, особенно у детей. Но риск перехода в хроническую болезнь остаётся — около 1% у детей, ~10% - у взрослых.

Шансы на полное выздоровление при быстропрогрессирующем ГН зависят от степени повреждения почек и возможности успешного лечения основной причины. Если начать лечение в течение первых дней или недель, у некоторых людей удаётся сохранить функцию почек, тогда диализ им не понадобится.

Из-за того что ранние симптомы могут быть незаметными, многие люди не осознают проблему своевременно. Поэтому обращаются за медпомощью, когда уже развилась почечная недостаточность, которая, к слову, часто тоже развивается незаметно, и 80−90% людей с быстропрогрессирующим ГН становятся зависимыми от диализа.