Системная красная волчанка — это навсегда?

Системная красная волчанка (СКВ) — полисистемное заболевание, поэтому может проявляться множеством способов. Болезнь поражает кожу, суставы, мозг, почки и другие органы. Лечение сложное, часто направленное на облегчение симптомов, с использованием иммунодепрессантов, более современных биологических препаратов и противовоспалительных средств.

СКВ представляет собой аутоиммунное заболевание, характеризующееся мультисистемным воспалением с образованием аутоантител. То есть это состояние, когда иммунная система разрушает свои собственные клетки в органах и тканях по всему организму. Болезнь повреждает, например, кости, кожу, почки, клетки крови, мозг, сердце или лёгкие. Конкретная причина этой патологии пока не выявлена.
Учёные связывают с развитием заболевания множество факторов, включая генетические, эпигенетические, этнические, иммунорегуляторные, гормональные и факторы окружающей среды. Более 90% случаев СКВ возникают у женщин, чаще начиная с фертильного (детородного) возраста.
Вот некоторые из наиболее важных, хорошо охарактеризованных факторов, влияющих на возникновение заболевания:

• Генетика. Играет одну из главных ролей в развитии этой болезни, наследуемость составляет ~44%. Соотношение риска между братьями/сёстрами в 8−29 раз выше, чем в общей популяции. Примерно 10-кратное увеличение конкордантности (сходства по заболеванию) у однояйцевых (идентичных) близнецов. Исследования генома выявили многочисленные гены, которые могут влиять на вероятность развития СКВ: поражённые участки включают область HLA на хромосоме 6, а также гены, кодирующие иммунные клетки.
• Гормоны. Чаще всего болеют женщины в пременопаузе. Есть некоторые данные, свидетельствующие о повышенном риске развития волчанки у женщин с ранним менархе (началом менструаций) или получающих гормональную терапию, содержащую эстроген.
• Лекарства. Установлено, что ряд лекарственных средств, включая гидралазин, изониазид, пеницилламин, вызывают одну из форм СКВ.
• Инфекции, микробы. Есть ряд исследований, которые показали, что пациенты с волчанкой имеют более высокие титры антител к вирусу Эпштейна-Барра, ретровирусам. А острые вспышки СКВ часто следуют за бактериальными инфекциями.
• Триггеры окружающей среды. Беременность может быть временем, когда красная волчанка первоначально проявляется или обостряется. Воздействие кремнезёмной пыли, курение, фотосенсибилизация могут увеличить риск развития заболевания.

Возможные факторы риска в раннем возрасте включают: низкий вес при рождении (<2500 г), преждевременные роды (≥1 месяца раньше), воздействие сельскохозяйственных пестицидов в детстве.
Было высказано предположение, что системная красная волчанка может возникать в результате воздействия на иммунную систему пузырьков апоптотических клеток (клеточные остатки после процесса апоптоза — запрограммированного механизма гибели клетки и её последующего удаления). Эти пузырьки (апоптотические тельца), содержащие аутоантигены, не удаляются, а переносятся в лимфоидную ткань. Иммунный ответ повышается, когда они поглощаются антигенпрезентирующими клетками при представлении Т-лимфоцитам, что приводит к активации В-лимфоцитов с последующей выработкой аутоантител. Неспособность блокировать лимфоциты, реагирующие на антигены своего же организма, приводит к иммуноопосредованному повреждению собственных клеток свободно циркулирующими аутоантителами.

Поскольку это сложное заболевание, его принято делить на подклассы, основываясь на характере проявлений в органах-мишенях. Очень условно в этой болезни можно выделить четыре формы.
Системная красная волчанка — наиболее распространённый вид, который назван в честь представления о том, что патология часто повреждает несколько систем органов, таких как почки, кожа, суставы, сердце, нервная система, лёгкие. Тяжесть СКВ — от умеренной до тяжёлой. По мере прогрессирования заболевания возникают периоды обострения и ремиссии.
Кожная волчанка. Эта форма обычно поражает только кожу, имеет ярко выраженные подтипы по степени тяжести:

• Острая: сыпь в форме бабочки на лице, ещё её называют «малярная сыпь» (от латинского mala — челюсть, скула), покрывающая щёки/переносицу, или сыпь на других участках тела, которая имеет красноватый оттенок.
• Подострая: сыпь становится припухшей, бугристой. Чаще встречается на участках, подверженных воздействию солнца, обычно не оставляет шрамов.
• Хроническая (дискоидная красная волчанка (ДКВ), или рубцующийся эритематоз): этот вид вызывает пурпурную или красноватую сыпь, которая может привести к потемнению кожи, рубцам или облысению. Если острая форма обычно связана с системным течением болезни, подострая и хроническая чаще поражает только кожу.

Неонатальная волчанка. Довольно редкое заболевание, поражающее детей, чьи мамы — носители аутоиммунных антител. Эти антитела передаются от матери к плоду через плаценту.
Лекарственно-индуцированная (медикаментозная) волчанка (ЛИВ). Может возникнуть после нескольких месяцев приёма некоторых лекарств, например:

• противомикробных препаратов, таких как тербинафин, пиразинамид;
• противосудорожных средств (фенитоин, вальпроат);
• лекарств от аритмии (хинидин, прокаинамид);
• препаратов от высокого артериального давления (тимолол, гидроксизин);
• ФНО-альфа (инфликсимаб, этанерцепт), а также интерфероны.

Проявления ЛИВ похожи на СКВ. Пациенты обычно имеют признаки лихорадки, артралгии/артрита, миалгии, сыпи/серозита. Тяжёлое поражение внутренних органов встречается редко. Симптомы чаще всего начинаются через несколько месяцев или лет после воздействия лекарства-виновника.

СКВ — воспалительное заболевание, имеющее хроническое течение. Поражение может коснуться практически любой системы органов, хотя в основном вовлекается кожа, суставы, почки, клетки крови и нервная система. Проявления и течение болезни сильно меняются со временем от вялотекущих до молниеносных эпизодов.
При красной волчанке с началом в детском возрасте чаще, чем у взрослых, обнаруживаются следующие клинические проявления:

• малярная сыпь;
• язвы/вовлечение слизистых оболочек;
• поражение почек;
• судороги;
• тромбоцитопения;
• гемолитическая анемия;
• высокая температура;
• лимфаденопатия.

У взрослых могут быть любые из симптомов:

• конституциональные (общие): усталость, лихорадка, артралгия, изменения веса;
• опорно-двигательный аппарат, например, артралгия, артропатия, миалгия, выраженный артрит, остеонекроз (аваскулярный некроз);
• дерматологические: скуловая сыпь, фотосенсибилизация, дискоидная волчанка;
• почечная: острая/хроническая почечная недостаточность, острый нефритический синдром;
• нейропсихиатрические: судороги, психоз;
• лёгочные: плеврит, плевральный выпот, пневмонит, лёгочная гипертензия, др.;
• желудочно-кишечные: тошнота, диспепсия, боль в животе;
• сердечные: перикардит, миокардит;
• гематологические: цитопении, такие как лейкопения, лимфопения, анемия или тромбоцитопения;
• глаза: синдром Шегрена наблюдается у ~15% пациентов.

Диагноз СКВ основывается на сочетании клинических, лабораторных, а также на наличии характерных иммунологических данных. Диагностика иногда бывает сложной задачей. Это отражено в многочисленных диагностических критериях, которые были разработаны ассоциациями ревматологов. К ним относятся:

• EULAR/ACR (2019): требуется положительный результат ANA (антитела к ядерным антигенам), тогда есть десять критериев (клинических+иммунологических), при которых пациент считается больным, если он набирает 10 или более баллов.
• SLICC (2012): больные соответствуют 4 из 17 критериев, при этом один из них должен исходить из клинических, а другой — из иммунологических критериев.

Лабораторные исследования, используемые в диагностике СКВ, следующие:

• общий анализ крови с лейкоформулой;
• креатинин сыворотки;
• анализ мочи с микроскопией;
• уровень СОЭ/СРБ;
• уровни компонентов системы комплемента крови;
• функциональные пробы печени;
• анализ креатинкиназы;
• соотношение белок/креатинин;
• тесты на аутоантитела.

Чтобы оценить состояние пациентов с подозрением на системную красную волчанку, используют следующие визуализирующие исследования:

• Рентген грудной клетки: помогает выявить сердечные/дыхательные осложнения.
• Рентгенологическое исследование опорно-двигательного аппарата: назначается для соответствующего сустава у пациентов с артропатией.
• УЗИ почек: у людей с подозрением на волчаночный нефрит или в рамках скрининга для исключения других причин.
• КТ грудной клетки: для оценки лёгких у пациентов с признаками, предполагающими поражение.
• КТ/МРТ головного мозга: назначается больным с неврологическими симптомами.
• Эхокардиограмма: используется у людей с подозрением на поражение перикарда или клапанов.

Инвазивные процедуры, используемые в диагностике СКВ: артроцентез, поясничная пункция, биопсия почки (на усмотрение нефролога).

Лечение часто зависит от тяжести болезни, а также её проявлений у конкретного пациента. Терапия начинается с коррекции образа жизни:

• Переход на сбалансированное питание. Регулярные осмотры, коррекция лечения сопутствующих заболеваний (таких как артериальная гипертензия или диабет).
• Отказ от курения. Известно, что курение усугубляет течение СКВ, увеличивает существующий повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний.
• Следует избегать чрезмерного пребывания на солнце, рекомендуется использовать солнцезащитный крем.

Тактику лечения можно разделить на две группы:

• Индукционная терапия, направленная на остановку прогрессирования заболевания, достижение ремиссии. Преднизолон, гидроксихлорохин обычно используются в комбинации с другими иммунодепрессантами в зависимости от степени тяжести красной волчанки.
• Поддерживающая терапия — менее интенсивная, направлена на предотвращение рецидива, опять же, может состоять из комбинации иммунодепрессантов. После достижения стабильной ремиссии их можно уменьшить или отменить, как правило, с продолжением приёма гидроксихлорохина.

СКВ лёгкой степени. Типичные проявления: усталость, сыпь на щеках, диффузная алопеция, язвы во рту, артралгия, миалгия, тромбоциты 50−149×10⁹/л. Лечение включает гидроксихлорохин, преднизолон (перорально/местно). Метотрексат можно использовать как короткие курсы НПВП (при отсутствии противопоказаний).
Умеренная. Типичные проявления: лихорадка, сыпь площадью до 2/9 поверхности тела, кожный васкулит, алопеция с воспалением волосистой части головы, артрит, плеврит, перикардит, гепатит, тромбоциты 25−49×10⁹/л. Людям с умеренной формой волчанки, скорее всего, потребуются более высокие дозы стероидов, плюс используется гидроксихлорохин. Дополнительные агенты могут включать метотрексат, азатиоприн, микофенолат, циклоспорин. В некоторых случаях добавляют моноклональные антитела (ритуксимаб, белимумаб).
Тяжёлая СКВ. Типичная симптоматика: сыпь, занимающая более 2/9 площади поверхности тела, миозит, тяжёлый плеврит или перикардит с выпотом, асцит, энтерит, миелопатия, психоз, острая спутанность сознания, неврит зрительного нерва, тромбоциты <25×10⁹/л. Больные с тяжёлым течением (с органными или угрожающими жизни проявлениями) требуют госпитализации. При определённых обстоятельствах могут применяться в/в иммуноглобулин, плазмаферез (рефрактерная цитопения, тромбоцитопеническая пурпура, быстро ухудшающееся острое состояние спутанности сознания, катастрофическом варианте антифосфолипидного синдрома).
Естественное течение болезни варьирует от относительно доброкачественной формы до быстро прогрессирующего или даже фатального заболевания. Прогноз более благоприятный у лиц с изолированным поражением кожи, опорно-двигательного аппарата. Сейчас при ранней диагностики, активном лечении 10-летняя выживаемость пациентов составляет 92%.