Можно ли вылечить гепатит В: симптомы, диагностика и тактика лечения

Вирусный гепатит В (ВГБ) — опасное заболевание печени, вызванное вирусом HBV. Острая форма может проявиться в любом возрасте. Часто протекает незаметно, без желтухи. У взрослых и подростков нередко проходит самостоятельно, но маленькие дети рискуют получить хроническое заболевание.

Зачастую симптомы заболевания слабо выражены или вообще отсутствуют, из-за чего многие пациенты даже не догадываются о своём инфицировании HBV. Важно помнить, что отсутствие желтухи не означает отсутствие болезни. При подозрении на гепатит или возможности контакта с ним необходимо сдать анализ на HBsAg.

Хорошая новость в начале статьи: у переболевших ВГБ формируется стойкий иммунитет, обеспеченный образовавшимися специфическими антителами, надёжно защищающими организм от повторного заражения. Из пока необъяснимых фактов: мужчины становятся хроническими носителями HBV в 2 раза чаще женщин.

Итак, у взрослых в 95% случаев ВГБ проходит сам по себе и не переходит в хроническую форму. Вирус нередко исчезает в течение полугода. Многие даже не замечают болезни, так как проявления могут быть слабыми или отсутствовать вовсе. После выздоровления формируется стойкий иммунитет.

А вот хроническая форма заболевания делится на три варианта:

• Здоровые носители. Не могут заразить других, живут обычной жизнью, но имеют повышенный риск цирроза и рака печени. Вирус у них может активизироваться при ослаблении иммунитета, например, при тяжёлых заболеваниях или приёме иммунодепрессантов.
• Инфекционный гепатит. Крайне заразен. Даже при отсутствии симптомов печень может быть серьёзно повреждена. У 5−10% пациентов возможно самопроизвольное выздоровление, но у большинства болезнь прогрессирует и может привести к циррозу.
• Мутантный гепатит — это изменённый штамм вируса с постоянно меняющейся генетикой. Он сложнее поддаётся лечению и может передаваться другим людям.

Важно помнить, что даже при отсутствии симптомов необходимо регулярно проходить обследования, особенно если есть факторы риска (о них чуть позже).

Вирус гепатита В сам по себе не разрушает клетки печени. Повреждения возникают из-за борьбы иммунной системы с вирусными частицами.

Острая форма. Заболевание часто протекает незаметно. 70% заражённых переносят его бессимптомно, у 30% появляется желтуха. В редких случаях (0,1−0,5%) развивается острая печёночная недостаточность. У взрослых хроническое течение возникает менее чем в 5% случаев. При выздоровлении исчезают антигены HBsAg, появляются защитные антитела (HBsAb/Anti-HBs, HBcAb), вирусная ДНК становится необнаруживаемой.

Хроническая форма. Имеет пять фаз, определяемых по статусу HBsAg и HBeAg, уровню вирусной ДНК, состоянию печени:

• HBeAg-положительная инфекция — минимальное воспаление, высокая заразность, активная репликация вируса.
• HBeAg-положительный гепатит — умеренное или тяжёлое воспаление, быстрое развитие фиброза.
• HBeAg-отрицательная инфекция — вирус подавлен, серьёзных проблем с печенью нет, благоприятный прогноз.
• HBeAg-отрицательный гепатит — воспаление разной тяжести, низкая вероятность самоизлечения, генетические мутации вируса.
• HBsAg-отрицательная фаза — выздоровление, годовой шанс очищения от вируса 1%, отличный прогноз при излечении до 50 лет или до развития цирроза.

Маркеры выздоровления:

• HBsAg — отрицательный.
• HBsAb — отрицательный/положительный.
• HBcAb — положительный.
• Вирусная ДНК — отсутствует/минимальна.
• Печёночные тесты — в норме.
• Воспаление — отсутствует (возможно наличие цирроза, развившегося до выздоровления).

При ВГБ заразны почти все биологические жидкости. То есть передача потенциально возможна через кровь, пот, слёзы, слюну, сперму, вагинальные выделения, менструальную кровь и грудное молоко.

Основные пути передачи:

• через кровь (шприцы, татуировки, пирсинг);
• от матери к ребёнку при родах;
• при половом контакте;
• во время медицинских процедур;
• через профессиональный контакт с биологическими жидкостями (медики, лаборанты, спасатели и т. д.).

С возрастом риск развития хронического гепатита В после острой формы снижается:

• Перинатальная передача — 90% риск.
• Раннее инфицирование в детстве — 25–50%.
• Заражение взрослых — < 5%.

Часто болезнь протекает вообще без всяких проявлений. Обычно гепатит B обнаруживают случайно при анализах крови во время медосмотров или перед донорством.

ВГБ может появляться:

• желтухой;
• лихорадкой;
• болями в животе;
• тошнотой/рвотой;
• утомляемостью;
• тёмной мочой;
• светлым стулом;
• болями в мышцах/суставах;
• сыпью;
• увеличением печени.

По факту симптоматика расплывчатая, её вполне можно принять за простуду или кишечное расстройство.

Инкубационный период острого гепатита B, который обозначает промежуток времени между заражением и появлением симптомов, длится 1−4 месяца. Если развивается клиническая картина заболевания, её проявления продолжаются обычно 1−3 месяца, однако усталость может оставаться дольше.

Острый гепатит B имеет несколько клинических форм:
Субклиническая. Пациенты останутся без симптомов и, скорее всего, не будут выявлены, пока не проведут анализ крови на сопутствующую патологию. Без анализов сами люди не узнают о наличии инфекции.
Безжелтушная. Обычно проявляется неспецифическими симптомами при отсутствии желтухи:

• недомогание;
• анорексия;
• тошнота/рвота;
• гипертермия/лихорадка;
• боль в правой верхней части живота.

Желтушная. Симптоматика схожа с предыдущей формой, но ещё есть желтуха.
Фульминантная печёночная недостаточность, или молниеносный гепатит. Редкая, но опасная форма. Начинается с усталости и тошноты, быстро развивается энцефалопатия (нарушение работы мозга из-за токсинов). В тяжёлых случаях приводит к потере памяти, спутанности сознания и коме. Без пересадки печени смертность достигает 85%.

Хронический гепатит В тоже часто протекает незаметно. У большинства пациентов симптомы отсутствуют, хотя могут появляться усталость, боль в правом подреберье. Возможны обострения, похожие на острую форму болезни, а также серьёзные осложнения вроде цирроза и печёночного рака.

Формы заболевания:
Бессимптомное носительство — вирус практически неактивен, проявления отсутствуют.
Хронический гепатит может проявляться по-разному — без симптомов или с такими:

• постоянное недомогание;
• отсутствие аппетита;
• периодическая тошнота/рвота;
• высокая температура;
• боль в правом подреберье;
• желтуха (почти всегда).

Цирроз печени — характеризуется:

• Увеличением печени, селезёнки.
• Повышением давлением в воротной вене.
• Редко — сосудистыми звёздочками на коже.

Декомпенсированный цирроз — тяжёлая форма с нарушением работы печени:

• Скопление жидкости в животе (асцит).
• Нарушение работы мозга (энцефалопатия).
• Желтуха.
• Проблемы со свёртыванием крови.
• Кровотечения из ЖКТ.

Внепечёночные проявления гепатита В
Это симптомы, которые возникают вне печени при хроническом гепатите В:

• Узелковый полиартериит (УПА): встречается у 10−30% больных. Это воспаление средних и мелких сосудов с образованием аневризм. Может поражать кожу, суставы, ЖКТ и почки.
• Гломерулонефрит: чаще бывает у детей. Вызывает разные виды воспаления почек: мембранозный, мезангиокапиллярный, очаговый пролиферативный.
• Смешанная криоглобулинемия (чаще встречается при гепатите С): системное воспаление из-за особых белков (криоглобулинов), которые выпадают в осадок при низкой температуре. Проявляется: язвами на пальцах, синдромом Рейно, кожной сыпью (пурпура), невропатией.
• Папулёзный акродерматит: бывает у маленьких детей. Симптомы: симметричная сыпь на бёдрах, ягодицах, руках и лице. Эта сыпь обычно красного цвета (эритематозная), может состоять из папул (макулопапулёзная), но не вызывает зуд.

Чтобы поставить диагноз, врач (первично это терапевт) проведёт осмотр пациента, а затем назначит ряд исследований. После чего направит к специалисту — гепатологу, гастроэнтерологу или инфекционисту. Результаты физического осмотра при гепатите В бывают различными. Это зависит от стадии болезни.

На разных этапах заболевания могут наблюдаться:

• незначительное увеличение печени;
• болезненность при пальпации;
• желтушность кожи и слизистых;
• появление сосудистых звёздочек;
• увеличение живота из-за скопления жидкости;
• изменения в нервной системе при тяжёлой форме.

HBV — это оболочечный ДНК-вирус, имеющий восемь различных генотипов. Поэтому для выявления заболевания и определения его типа используют специальные анализы крови. Они показывают наличие вируса и степень поражения печени.

Серологические маркеры инфекции, включая антигены и антитела, имеют ключевое значение для диагностики ВГБ. Они позволяют установить характер инфекционного процесса, его фазу и даже подтвердить ранее перенесённую болезнь. Для уточнения стадии хронического процесса нужен уровень ДНК HBV. Повреждение ткани печени оценивают как инвазивными методами, так и менее травматичными исследованиями.

Серологические тесты включают:

• Поверхностный антиген вируса гепатита В (HBsAg). Определяет хронический гепатит B при сохранении свыше 6 месяцев. Появляется через 1−10 недель после инфицирования, исчезновение свидетельствует о выздоровлении и формировании длительного иммунитета (антитела к HBs).
• Е-антиген гепатита В (HBeAg) и антитела к нему (Anti-HBe). HBeAg уникален. Этот белок производится самим вирусом и выделяется во внешнюю среду. Он свободно циркулирует в крови/тканях человека, не оставаясь прикреплённым к самой вирусной частице. HBeAg синтезируется именно тогда, когда вирус активно реплицируется. Поэтому положительный результат анализа означает активную стадию болезни и высокий риск передачи вируса другим людям.
• Антитела к ядру HBV (Anti-HBc) иммуноглобулин M (IgM) + Anti-HBc IgG. HBcAg в крови не выявляется, поэтому Anti-HBc служат маркером инфекции. Anti-HBc IgM свидетельствуют об острой фазе болезни, тогда как Anti-HBc IgG характерны для хронической формы или перенесённой инфекции.
• Уровни ДНК HBV. Они служат маркером инфекционности и виремии гепатита B, определяемые до 10 МЕ/мл. Их можно выявить за три недели до появления HBsAg при остром течении болезни. Во время хронической инфекции уровни ДНК нестабильны, используются для выявления фаз гепатита B и принятия решения о лечении.

Понять, что происходит с печенью, — крайне важно для правильной классификации хронического гепатита B и прогнозирования повреждений:

• Биохимия показывает воспаление через повышение АЛТ/АСТ, иногда признаки воспаления видны лишь после биопсии.
• Транзиентная эластография быстро и безболезненно определяет степень фиброза путём измерения жёсткости печени.
• Биопсия печени помогает оценить уровень воспаления и фиброза, исключить другие патологии, выявить прогрессирующее заболевание.

В конце XX века появились эффективные препараты:

• Интерферон альфа — инъекционный препарат, стимулирующий иммунитет. Курс — 16 недель. Очень дорогой, с серьёзными побочными эффектами.
• Ламивудин — принимается перорально 52 недели. Побочных эффектов меньше, но не такой эффективный, как интерферон. Часто вызывает рецидивы и устойчивость к лечению.

Новый препарат — адефовира дипивоксил — был одобрен в 2002 году. Это ациклический нуклеотид, аналог аденозинмонофосфата. Позже появились и другие противовирусные препараты.

Большинство случаев острого ВГБ самокупирующиеся. То есть излечиваются самостоятельно, поэтому терапия носит поддерживающий характер.

Лечение включает:

• покой;
• обильное питьё;
• отказ от алкоголя;
• здоровое питание;
• отказ от курения.

Постельный режим нужен только при плохом самочувствии. На работу можно выходить, если чувствуете себя хорошо.

Если организм не избавился от HBV, болезнь переходит в хроническую форму.

Сегодня есть эффективные методы лечения, которые направлены:

• на подавление вируса (противовирусная терапия);
• остановку активного повреждения печени.

Пациенты с циррозом, вызванным гепатитом B, могут быть кандидатами на трансплантацию печени.

Есть вакцина. Она эффективна на 80−100% в предотвращении болезни и её хронического течения.

Показания для прививки:

• новорождённые;
• дети/подростки, не вакцинированные при рождении;
• взрослые с высоким риском (например, работники здравоохранения, потребители инъекционных наркотиков, пациенты, проходящие гемодиализ, и т. д.).

Чтобы себя обезопасить, пользуйтесь индивидуальными предметами гигиены, избегайте совместного использования инъекционного инструментария и практикуйте безопасный секс. Людям в зоне риска нужно обсудить дополнительные профилактические меры с врачом. Ещё всем пациентам с ВГБ нужно привиться от гепатита A.

Основные осложнения ВГБ — цирроз, декомпенсированная болезнь печени и гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК). Ежегодный риск развития ГЦК среди пациентов с циррозом составляет 2−5%. До половины случаев ГЦК возникает вне связи с циррозом. Коинфекции другими вирусами, злоупотребление алкоголем повышают вероятность появления цирроза и рака.

Без лечения предполагаемая пятилетняя заболеваемость циррозом у взрослых с хроническим гепатитом В достигает 20%. Пятилетняя выживаемость при нелеченом декомпенсированном циррозе — лишь около 15%. Ежегодно гепатит B убивает до миллиона человек во всём мире. Лучшие показатели наблюдаются у HBeAg-отрицательных пациентов после сероконверсии с низкой нагрузкой вируса. Высокий уровень ДНК HBV повышает риск развития гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК), поэтому пациентам с циррозом рекомендуется обследоваться на ГЦК раз в полгода.