Что вызывает гепатит D и можно ли его вылечить?

Гепатит D — это разновидность вирусного гепатита, которым страдает примерно 48 миллионов человек на планете. Встречается он значительно реже, чем другие формы гепатита, о которых, возможно, вы больше слышали. Но с этим вирусом всё непросто.
Во-первых, заболевание, вызываемое вирусом гепатита D (HDV), существенно отличается от других типов вирусного гепатита. Вирусный гепатит Д (ВГД) передаётся исключительно людям, уже заражённым гепатитом В (ВГБ). Во-вторых, ВГД один из самых тяжёлых, поскольку несёт высокий риск серьёзных осложнений — цирроз, печёночная недостаточность, а также рак печени.

HDV — самый маленький РНК-содержащий вирус животных размером 35−37 нм, относящийся к самостоятельному роду Deltavirus. Он способен поражать человека только в присутствии вируса гепатита В (HBV). Внешняя оболочка HDV содержит поверхностный антиген HBV (HBsAg), поэтому заражение возможно исключительно у лиц с положительным HBsAg-статусом.

Как и когда человек заразится ВГД, существенно повлияет на течение инфекции. Есть два варианта развития событий:

• Коинфекция HBV+HDV: одновременное инфицирование человека вирусами B и D.
• Суперинфекция HDV: изначально хроническое инфицирование HBV с последующим присоединением вируса D.

Вирус гепатита D классифицируют по его генетическим характеристикам (генотипу). Генотипы различаются по географической локализации, характеру заболевания (патогенезу):

• Генотип 1: распространён во всём мире. Характеризуется быстрым прогрессированием болезни, высоким риском развития печёночной недостаточности.
• Генотип 2: встречается преимущественно в Азии. Он обычно медленно прогрессирует, редко приводит к хронической инфекции.
• Генотип 3: преобладает в Южной Америке, часто сопровождается тяжёлыми острыми симптомами, стремительным развитием печёночной недостаточности.

Симптоматика различается на разных стадиях инфекции. Острая стадия развивается вскоре после заражения, длится несколько недель или месяцев. Хроническая — может сохраняться годами, даже десятилетиями.

У большинства людей, инфицированных HDV, нет явных симптомов во время острой фазы. Если иммунная система справляется с инфекцией, человек может даже не узнать, что был заражён. Но если симптомы развиваются, их всё равно трудно отличить от признаков других вирусных гепатитов.

Наиболее распространённые проявления:

• усталость;
• тошнота;
• высокая температура;
• общее недомогание (чувство плохого самочувствия);
• боль/болезненность в правом верхнем отделе живота (где расположена печень);
• желтуха (пожелтение кожи, белков глаз);
• холурия (потемнение мочи);
• светлый кал (цвета глины).

Острая фаза обычно длится две-четыре недели, полное исчезновение желтухи иногда занимает больше времени.

Хронический вирусный гепатит D развивается, когда иммунная система не способна избавиться от вирусного агента. После исчезновения острой симптоматики инфекция может оставаться «молчаливой» годами или десятилетиями, постепенно разрушая печёночную ткань. А человек даже об этом не будет подозревать.

Симптоматика прогрессирует, часто отмечают следующие признаки:

• усталость;
• легко образуются синяки, кровотечения;
• покраснение ладоней;
• потеря концентрации внимания;
• телеангиэктазии («сосудистые звёздочки»);
• спленомегалия (увеличение селезёнки);
• желтуха;
• изменения личности или настроения;
• асцит;
• миоклонус (непроизвольные подёргивания мышц).

Цирроз называют «компенсированным», если печень повреждена, но ещё справляется со своими функциями. Если же цирроз «декомпенсированный», значит печёночная функция утрачена. При гепатите Д риск декомпенсированного цирроза/печёночной недостаточности почти вдвое выше, чем при инфекции HBV. ВГД втрое повышает риск развития рака печени у пациентов с циррозом.

Вирус гепатита D уникален тем, что неспособен размножаться самостоятельно. Его называют «сателлитным», потому что для репликации ему необходим HBV. Зато потом именно HDV становится доминирующим агентом инфекции. Подавляя активность HBV до минимальных значений, сателлит пользуется поверхностными белками побеждённого вируса для сборки собственных частиц. Именно поэтому серьёзные повреждения печени происходят из-за вируса D, а не B. Вот такой вирус-паразит.

ВГД в основном распространяется через кровь. Общие иглы, шприцы — одни из наиболее распространённых причин. В развивающихся странах, где ВГД — эндемическое заболевание, нестерильные медицинские инструменты, инфицированная кровь или факторы свёртывания крови, а также совместные средства личной гигиены (например, парикмахерские бритвы) тоже служат источником заражения. Половой путь передачи встречается редко, но возможен. Передача от матери ребёнку во время родов также бывает крайне редко.

Вы подвержены повышенному риску инфицирования HDV, если:

• вы заражены HBV;
• употребляете внутривенные наркотические вещества;
• проживаете совместно с пациентом, инфицированным HDV;
• профессиональная деятельность связана с контактом с кровью либо биологическими жидкостями;
• проходите процедуру гемодиализа;
• ваш половой партнёр болеет одновременно HBV и HDV.

Вероятно, самая большая проблема диагностики гепатита D — распознать признаки инфекции. Так как ВГД довольно редко встречается, врачи порой пропускают его у пациентов — особенно при коинфекции. А вот суперинфекция, наоборот, чаще выявляется благодаря резкому ухудшению состояния человека, уже имевшего диагноз HBV.

При подозрении на ВГД его можно диагностировать с помощью серии простых анализов крови, которые выявляют антитела к HDV или РНК вируса. Это единственный диагностический путь.

Тест на общие антитела к HDV: используется для выявления различных антител (иммуноглобулинов), образующихся на разных этапах инфекционного процесса. К ним относятся иммуноглобулин M (IgM), который появляется на начальной стадии заражения, иммуноглобулин G (IgG), синтезирующийся после снижения уровня IgM. На основании того, какие антитела повышены, тест способен не только подтвердить инфекцию, но и выявить её характер. Соотношение IgM/IgG помогает определить — острая она, хроническая, идёт ли речь о коинфекции или суперинфекции.
Качественные тесты ПЦР: обычно назначаются, когда общий тест на антитела положителен. Метод изучает непосредственно сам вирус путём полимеразной цепной реакции (ПЦР), выявляющей наличие вирусной РНК. Результаты теста ПЦР способны не только подтвердить диагноз, но и определить активность инфекции, позволяя выбрать оптимальный подход к лечению.

После постановки диагноза вирусного гепатита D регулярно проводятся другие тесты для мониторинга течения заболевания, а также реакции организма на лечение.
Функциональные печёночные пробы: набор анализов крови, отражающих состояние печени по уровню ферментов, выделяемых в ответ на её поражение.
Количество тромбоцитов: анализ крови, выявляющий изменения, соответствующие портальной гипертензии — осложнению цирроза.
Фиброскан: специальная разновидность УЗИ, позволяющая оценивать/отслеживать развитие рубцовых изменений печёночной ткани (фиброз).
Индекс фиброза FIB-4: шкала оценки степени повреждения печени/стадии фиброза, рассчитываемая исходя из возраста пациента и результатов лабораторной диагностики.
Вирусная нагрузка: анализ крови (количественный тест методом ПЦР), определяющий концентрацию вирусных частиц в крови.
С учётом доступности неинвазивных методов исследования биопсию печени сегодня применяют редко — лишь для уточнения стадии заболевания. Тем не менее процедура остаётся актуальной при сомнительных диагнозах или наличии сопутствующих состояний, таких как жировое перерождение печени из-за метаболического синдрома (другое название — неалкогольная жировая болезнь печени) или алкогольной болезни печени.

Лекарства, способные вылечить гепатит D, отсутствуют. Пациентам с HBV и HDV нужно обратиться к врачу-инфекционисту или гепатологу, имеющему опыт лечения подобных инфекций. А ещё придётся принимать препараты, подавляющие репликацию вируса и способствующие достижению ремиссии заболеваний печени.

Лекарства, которые применяют сейчас:

• Противовирусные препараты: лекарственные средства, часто применяемые для лечения HBV (например, тенофовир и энтекавир), обычно незначительно влияют на HDV. Тем не менее их используют экспериментально в составе комбинированной терапии.
• Пегилированный интерферон альфа (IFN-α). IFN-α — препарат, применяемый для терапии гепатитов В и С, обычно используется в качестве препарата первой линии (начального) лечения гепатита D. Средство вводят путём подкожной инъекции один раз в неделю минимум год для уменьшения концентрации вируса HDV в крови.

Несколько экспериментальных препаратов продемонстрировали свою перспективность в лечении ВГД.
Среди наиболее многообещающих кандидатов (генерические названия):

• Булевиртид — пероральное средство, предотвращающее проникновение вируса в клетки печени. Первые клинические испытания подтвердили хорошую переносимость препарата, способность снижать вирусную нагрузку до неопределяемых уровней у ряда пациентов.
• Лонфарниб — таблетированное лекарство, препятствующее размножению HBV, путём блокировки ключевых ферментов, необходимых для формирования новых вирусных частиц. Его применение совместно с пегилированным интерфероном альфа (IFN-а) и антивирусным средством ритонавиром позволяет существенно уменьшить вирусную нагрузку HDV, нормализовать показатели печёночных ферментов у части больных.

Единственным эффективным методом лечения пациентов с декомпенсированным циррозом всё ещё остаётся трансплантация печени. После операции сочетание внутривенного введения иммуноглобулина с приёмом пероральных противовирусных препаратов помогает избежать повторного развития HBV. Это значит, что и у HDV не будет шанса вызывать рецидивы.

Гепатит D связан с быстрым прогрессированием печёночных болезней у хронически инфицированных людей и имеет уровень смертности около 20% — выше, чем любая другая форма вирусного гепатита.

Лучший способ профилактики гепатита Д — это профилактика гепатита Б. Сделав прививку одной из одобренных вакцин против HBV, вы сможете предотвратить развитие HDV в случае своего инфицирования.

Новорождённым вакцинацию проводят сразу после появления на свет — полный цикл прививок заканчивается к первому году. Взрослые и дети старшего возраста, ранее не привитые, тоже могут пройти вакцинацию против HBV двумя-тремя дозами препарата в зависимости от возраста и вида вакцины. Кроме того, важно исключить контакт с чужой кровью, биологическими жидкостями — не пользоваться чужими шприцами, обязательно использовать презервативы при половых контактах.

Гепатит D неизлечим, поэтому человеку необходимо заботиться о своей печени, меняя питание и образ жизни:

• Отказ от алкоголя. Алкоголь не только повреждает клетки печени, но и способствует накоплению жира — возникает гепатостеатоз.
• Отказ от курения. Сигаретный дым ухудшает состояние уже воспалённой печёночной ткани, повышая риск развития онкологии органа.
• Меньше жиров и сахара. Чрезмерное употребление очищенного сахара, насыщенных жиров увеличивает вероятность гепатостеатоза, ускоряет развитие цирроза.
• Исключение сырых морепродуктов. В сырой рыбе, мидиях часто содержатся бактерии Vibrio vulnificus, губительно действующие на печёночную ткань.
• Сбалансированное питание. Включите в рацион больше свежих овощей, фруктов, цельнозерновых продуктов. Исследования свидетельствуют, что крестоцветные овощи вроде капусты защищают печень от внешних токсинов.
• Осторожность с некоторыми лекарствами. Ряд препаратов типа ацетаминофена, фенитоина, метотрексата, амоксициллина-клавуланата негативно влияют на здоровье печёночных клеток. Уведомляйте врача обо всех принимаемых медикаментах (в том числе травяных средствах), чтобы минимизировать риски.
• Прививка от гепатита A. Прививки понизят вероятность дополнительного повреждения печёночной ткани на ближайшие 20 лет.

Прогноз для пациентов с коинфекцией благоприятный. Это связано с тем, что болезнь обычно самоизлечивается, а вероятность хронизации низка. Однако суперинфекция ассоциируется со значительным ростом заболеваемости и смертности, высокой вероятностью перехода в хроническую форму, тяжёлыми осложнениями.