Что такое и почему бывает острая почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность (ОПН), научное название — «острое повреждение почек» (ОПП), — это внезапное и часто, к счастью, временное нарушение функции почек. Это тяжёлое состояние с множеством причин: от массивной кровопотери и токсического поражения до прямого механического повреждения почечной ткани.
Его особенность заключается в стремительном развитии, когда организм быстро реагирует целым комплексом симптомов — от общего недомогания до нарушения сознания. Несмотря на серьёзность ситуации, ОПН поддаётся лечению. При своевременном обращении за медицинской помощью и адекватной терапии у пациентов хороший прогноз на полное восстановление функций организма без развития долгосрочных осложнений.

Острая форма почечной недостаточности развивается быстро, обычно в пределах 48 часов. У большинства людей нет явных проявлений. Но если болезнь серьезно влияет на почечные структуры, могут появиться такие симптомы:

• высокое давление;
• аритмия;
• отеки;
• редкое мочеиспускание;
• одышка;
• отсутствие аппетита;
• тошнота;
• проблемы со сном;
• общая слабость/постоянная усталость;
• изменения в поведении.

Симптомы ОПН часто связаны с уремической энцефалопатией — состоянием, при котором избыток мочевины и других веществ в крови нарушает работу мозга, влияя на физическое и психическое здоровье. Также возможны симптомы, вызванные нарушением баланса калия и жидкости, что сказывается на работе сердца, кровообращении и давлении.

Острое повреждение почек бывает трёх типов: преренальное (недостаточный приток крови к почкам), ренальное, или внутреннее (повреждение в самих почках), и постренальное (закупорка мочевыводящих путей). Все эти состояния приводят к накоплению токсинов в организме, но проявляются разными симптомами.

Основные причины преренальной ОПН:

• Тяжелое обезвоживание — проявляется запавшими глазами, сухой кожей, сухостью во рту, учащенным пульсом и головокружением.
• Сердечная недостаточность — сопровождается вздутием вен на шее, хрипами в легких, учащенным сердцебиением, одышкой в положении лежа, кашлем с розоватой мокротой.
• Цирроз печени — характеризуется вздутым животом, пожелтением глаз и кожи, специфическими венами на животе, изменением запаха мочи.

Каждая из этих причин имеет свою симптоматику, помогающую врачам диагностировать основное заболевание, вызывающее почечное повреждение.

Ренальная — возникает чаще из-за гломерулонефрита, острого канальцевого некроза и острого интерстициального нефрита. Симптомы каждого из них различаются:

1. Гломерулонефрит: розовая/пенистая моча из-за наличия крови и белка, отеки лица, рук, ног, живота.
2. Острый канальцевый некроз (отмирание тканей почек из-за нехватки кислорода) проявляется мышечной болью, спазмами, ощущениями покалывания, общим отеком, спутанностью сознания.
3. Острый интерстициальный нефрит (отек между почечными канальцами, часто из-за лекарств или аутоиммунных заболеваний) сопровождается лихорадкой, розовой мочой, общим отеком, рвотой, спутанностью сознания и сыпью (если вызвано лекарствами).

Постренальная недостаточность нередко возникает из-за нарушения оттока мочи. Это может случиться по трём основным причинам:

• когда увеличивается простата;
• при появлении камней в почках или мочевом пузыре;
• при появлении рака в почках, мочевом пузыре или простате.

Посетите врача, если заметили следующие симптомы:

• Отечность ног, лица или рук из-за задержки воды.
• Одышка.
• Усталость или изменение уровня энергии.
• Уменьшение объема мочи, особенно если она стала темной.
• Склонность к появлению синяков.
• Постоянное головокружение или предобморочные состояния.

Острая почечная недостаточность возникает из-за резкого и значительного поражения почек. Это состояние может быть обратимым или постоянным, приводящим к долговременной утрате ренальной функции.

Признаки острой почечной недостаточности часто проявляются внезапно, приводя к серьёзным нарушениям работы почек в короткие сроки — от нескольких часов до нескольких дней.

Существуют специальные критерии для диагностики ОПН, которыми пользуются врачи-урологи или нефрологи. Диагноз подтверждается, если в течение 48 часов у пациента наблюдаются следующие признаки:

• Повышение уровня креатинина в крови на 0,3 мг/дл за 48 часов.
• Увеличение уровня креатинина на 50% и более по сравнению с ранее известным.
• Снижение выделения мочи до 0,5 мл/кг/час в течение 6 часов.

Для определения стадии используется либо показатель сывороточного креатинина, либо объем выделяемой мочи.

Стадия 1: Креатинин повышен на ≥0,3 мг/дл (≥26,4 мкмоль/л) или в 1,5−2 раза от исходного уровня. Снижение диуреза < 0,5 мл/кг/ч в течение >6 часов.
Стадия 2: Креатинин — увеличение в 2−3 раза от исходного уровня. Диурез < 0,5 мл/кг/ч в течение >12 часов.
Стадия 3: Креатинин увеличивается более чем в 3 раза от исходного уровня или достигает отметки ≥ 4,0 мг/дл (≥35,4 мкмоль/л) с приростом минимум на 0,5 мг/дл (44 мкмоль/л). Диурез снижается до < 0,3 мл/кг/ч в течение 24 часов или развивается анурия продолжительностью 12 часов.

В целом диагностика острой почечной недостаточности включает несколько методов исследования:

Анализы крови:

• Уровень азота мочевины и креатинина в крови помогает подтвердить диагноз.
• Повышенное соотношение АМК (азот/мочевина крови) к креатинину может указывать на преренальную недостаточность.
• Общий анализ крови показывает наличие инфекции, анемии или нарушений свертываемости.
• Мазок периферической крови для диагностики гемолитического уремического синдрома или тромботической тромбоцитопенической пурпуры.

Серологические тесты. Выявляют признаки системных заболеваний, таких как волчаночный нефрит или ANCA-васкулит.
Тестирование на компоненты системы комплемента. Может указывать на ОПН, связанную с эндокардитом или гломерулонефритом.
Исследование фракционной экскреции натрия и мочевины. Используется для определения олигурии.
Измерение давления в мочевом пузыре. Показатель выше 25 мм рт. ст. может свидетельствовать о наличии ОПН, связанной с синдромом абдоминального компартмента.
Ультразвуковое исследование. Оценивает состояние почек и наличие обструкции мочевыводящих путей.
Аорторенальная ангиография. Помогает обнаружить заболевания почечных сосудов, такие как стеноз почечной артерии или атеросклероз.
Биопсия почечной ткани. Проводится для уточнения диагноза и выбора соответствующего лечения.

Эти методы позволяют точно определить причину и степень тяжести ОПН.

При острой почечной недостаточности главная задача — поддерживать нормальное состояние организма и исправлять нарушения. Для этого делают следующее:

• Контроль количества жидкости в организме. Если её слишком много — дают мочегонные и ограничивают питьё, если мало — восполняют внутривенно.
• Коррекция нарушений кислотно-щелочного баланса, путём введения щелочных препаратов.
• Снижение уровня калия в крови до безопасного значения.
• Лечение проблем с кровью: при анемии переливаются эритроциты, при нарушении свёртываемости — тромбоциты. В некоторых случаях назначаются десмопрессин или гормональные средства.
• Гемодиализ (искусственная почка) назначается при тяжёлых состояниях, когда другие методы неэффективны, наблюдаются отёк лёгких, критически повышенный уровень калия или симптомы интоксикации продуктами обмена веществ.

Диета также имеет важное значение: нужно ограничить потребление соли, калия и жидкости, особенно если почки плохо справляются с выведением отходов и воды.
Лечение ОПН рекомендуется начинать ещё до постановки точного диагноза, особенно у тяжело больных, пожилых людей и диабетиков. Прежде всего, устраняют угрожающие жизни состояния, контролируя работу сердца и обеспечивая нормальную дыхательную функцию. Для контроля мочеиспускания может быть установлен мочевой катетер, однако следует соблюдать осторожность из-за риска инфекций. При необходимости проводится процедура диализа.

Существуют три основных метода: стандартный гемодиализ, непрерывное очищение крови и перитонеальный диализ. Каждый метод имеет свои преимущества и недостатки.

Осложнения ОПН требуют немедленного лечения, часто в условиях отделения интенсивной терапии. Основные терапевтические подходы включают:

• Лечение отёка лёгких с использованием кислорода, вазодилататоров (например, нитроглицерина), диуретиков или диализа.
• Корректировка высокого уровня калия через введение глюконата кальция, декстрозы и инсулина. После этого применяют полистиролсульфонат натрия, диуретики или диализ.
• Метаболический ацидоз иногда лечится медленным введением бикарбоната натрия для восстановления кислотно-щелочного баланса.

Регулярные медицинские обследования: предусматривают проведение анализов крови и мочи для оценки состояния почек. Люди, подверженные высокому риску развития хронических болезней почек, нуждаются в более частых проверках. Для предотвращения острого повреждения почек (ОПП) важно обеспечивать адекватный уровень гидратации, объем циркулирующей крови и нормальное артериальное давление, особенно среди пациентов с травмами, ожогами, тяжелыми кровопотерями или перенесших сложные операции.

Применение контрастных веществ в диагностических процедурах должно быть ограничено, особенно у лиц с повышенным риском (пожилые пациенты, лица с почечной недостаточностью, сахарным диабетом или сердечной недостаточностью). Для снижения рисков предпочтительно использовать минимальные дозы контраста, отдавать предпочтение неионным и низкоосмолярным вариантам, избегать приема нестероидных противовоспалительных препаратов и предварительно проводить терапию физиологическим раствором или бикарбонатом натрия.

До начала цитолитического лечения пациентам с опухолевыми заболеваниями рекомендуется назначение расбуриказы или аллопуринола, а также увеличение объема выделяемой мочи путем дополнительного употребления жидкости или введения внутривенных растворов для уменьшения образования уратов.

Прогноз зависит от основной причины заболевания. Полное выздоровление возможно, если почки не сильно повреждены. В тяжёлых случаях риск смерти высок: внутрибольничная смертность составляет 40−50%, а в отделениях интенсивной терапии — 70−80%. Примерно 12,5% пациентов впоследствии нуждаются в диализе, а у 19−31% развивается хроническая почечная недостаточность.