Королева болезней и болезнь королей — подагра

Если вы гордитесь тем, что часто голодаете, чтобы оставаться стройным, или вы гурман, жизнь которого строится вокруг еды, стоит пересмотреть свои приоритеты. Усиленное разрушение клеток организма во время голодания или чрезмерное потребление, например, мяса, морепродуктов, цветной капусты, сладких фруктовых соков, иногда потенциально может привести к подагре.
Подагра — форма артропатии, которая возникает из-за отложения кристаллов моногидрата натрия (натриевых солей уратов) в тканях и органах. «Болезнь королей» (как раньше называли эту болезнь) — одно из древнейших заболеваний в истории медицины, известное ещё со времен древних греков. Псевдоподагра клинически почти неотличима от подагры, но была признана отдельной нозологией только в 1962 году.

Это кристаллическая артропатия, возникающая из-за нарушения обмена веществ, при котором ураты (соли мочевой кислоты (МК)) накапливаются в крови, а потом в тканях, вызывая воспаление. Отложение солей МК может протекать бессимптомно, а может перерасти в изнурительную болезнь, характеризующуюся повторяющимися эпизодами болезненного воспаления суставов. Без лечения патологический процесс приводит к разрушению суставных тканей, а также к повреждению почек.
Выделяют первичную и вторичную подагру. Первичная связана с недовыведением (недостаточной экскрецией) или сверхвыработкой мочевой кислоты, что часто становится следствием метаболического синдрома, диетических излишеств или чрезмерного увлечения алкогольными напитками. Вторичная — с лекарственными средствами или состояниями, вызывающими гиперурикемию (например, почечная недостаточность, отравление свинцом).

Мочевая кислота образуется в результате распада пуринов. Она выводится преимущественно почками (70%), остальная часть экскретируется через желудочно-кишечный тракт. Когда существует дисбаланс между образованием/выделением МК, она может кристаллизоваться, откладываясь в мягких тканях, суставах.
Выделяют три основных механизма, ведущих к развитию подагры:

• Перепроизводство пуринов. Это происходит, когда увеличивается клеточный оборот или лизис клеток, что приводит к высвобождению пуринов, а затем их распаду до МК. Причины включают миело- или лимфопролиферативные заболевания, псориаз, использование химиотерапевтических агентов.
• Увеличенное потребление пуринов. Есть несколько продуктов (включая напитки), которые богаты пуринами, к ним относятся морепродукты (например, анчоусы, сардины), красное мясо, алкоголь, а также напитки, богатые фруктозой.
• Снижение секреции мочевой кислоты. Поскольку МК выводится преимущественно почками, всё, что влияет на почки, может увеличить риск развития подагры. Причины включают: приём диуретиков (например, фуросемида), ингибиторов АПФ (например, эналаприл, лизиноприл), острое повреждение/хроническое заболевание почек, сахарный диабет.

Все пациенты с подагрой (подагрическим артритом) имеют гиперурикемию, но ещё это состояние встречается у людей, принимающих диуретики, никотиновую кислоту или аспирин в низких дозах.

Высокий уровень МК ведёт к осаждению кристаллов моногидрата (моноурата) натрия в мягких тканях, суставах, почках. Эти кристаллы имеют игольчатый вид, их чаще всего можно обнаружить в периферических суставах (например, плюснефаланговых). При хронической подагре с образованием мелких подагрических тофусов (единичные или множественные узелки белого/жёлтого цвета) на коже отложение кристаллов может протекать бессимптомно. Однако во время острых приступов эти «иголочки» вызывают острую воспалительную реакцию, приводящую к интенсивной суставной боли.
Хотя симптоматическая картина, методы терапии обострений подагры и псевдоподагры почти идентичны, основные причины этих двух заболеваний очень разные. Например, при псевдоподагре кристаллы образует пирофосфата кальция.

Уровень МК может быть повышен ввиду нескольких факторов:

• ожирения;
• чрезмерного потребления пурина (из продуктов, алкоголя, сладких напитков);
• нарушения функции почек;
• тотального голодания;
• заболеваний: рак, диабет, серповидно-клеточная анемия, гипотиреоз, некоторые виды анемии;
• употребления таких лекарств, как аспирин, диуретики, препаратов для лечения рака, СПИДа, противотуберкулёзных лексредств (этамбутол, пиразинамид);
• обезвоживания.

Подагра чаще встречается у пожилых людей, имеет преобладание среди мужчин. В редких случаях перепроизводство мочевой кислоты — результат генетического нарушения. Было признано, что в основе псевдоподагры лежит генетический компонент, но считается, что сопутствующие заболевания (такие как остеоартрит), а также факторы окружающей среды играют гораздо более важную роль.

Подагрический артрит обычно поражает первый плюснефаланговый сустав (~70%), но может дебютировать с коленей, голеностопов, запястья, пальцев рук. Иногда процесс захватывает более одного сустава одновременно (полиартикулярная подагра), но такое происходит в ~10% случаев. Если не лечить гиперурикемию, она может привести к хронической тофусной подагре, которая характеризуется развитием множественных тофусов (скопление кристаллов уратов в мягких тканях). Они классически расположены под кожей на ухе, пальцах рук, ног, препателлярной сумке (тонкой подушечке, расположенной на передней поверхности коленного сустава), вокруг локтевого отростка локтевой кости. С течением времени повторяющиеся обострения могут привести к хроническому полиартикулярному артриту.
Классические варианты подагры:

• Острая моноартикулярная (один сустав, чаще всего 1-й плюснефаланговый): боль, отёк, эритема (покраснение).
• Острая полиартикулярная: боль, отёк, эритема одновременно на нескольких суставах (чаще поражает пальцы рук, ног, запястья, лодыжки и колени).
• Хроническая тофеозная: тофусы, дегенеративная артропатия.

Физические симптомы могут включать:

• поражение одного (чаще всего) или нескольких суставов;
• признаки воспаления — отёк, повышение температуры тела, эритема (иногда напоминающая целлюлит), болезненность;
• лихорадку (как при инфекционном артрите);
• редко мигрирующий полиартрит (переходит с одного сустава на другой);
• синдром заднего межкостного нерва (редко);
• тофусы в мягких тканях (ухо, пальцы рук, ног, препателлярная сумка, локтевой отросток);
• поражение глаз — тофусы, конъюнктивальные узелки (содержащие кристаллы), ленточная кератопатия, нечёткость зрения, передний увеит (редко), склерит.

Подагра может осложняться вторичными инфекциями, тяжёлым дегенеративным артритом, нефропатией/мочекаменной болезнью, повышенной восприимчивостью к инфекциям, защемлением нерва/спинного мозга, переломами суставов при тофациозной подагре.

Обычно диагноз ставится на основании типичных клинических проявлений болезни. Ревматолог может назначить дополнительные исследования, которые будут полезны для дифференциальной диагностики. К ним относятся:

• артроцентез с последующим анализом синовиальной жидкости;
• измерение мочевой кислоты в сыворотке крови (хотя гиперурикемия — не считается прямым диагностическим признаком подагры);
• 24-часовая оценка МК в моче;
• анализы крови (включая уровень лейкоцитов, триглицеридов, липопротеинов высокой плотности, глюкозы, функциональные тесты почек и печени).

Простые рентгенограммы могут показать результаты, соответствующие подагре, но в период обострения они малоинформативны. Зато помогают исключить ряд дифференциальных диагнозов, выявляя костные кисты или эрозии. В качестве дополнительных визуальных исследований нередко используют КТ или МРТ.
Лечение подагры у мужчин и женщин одинаковое. Его принято делить на два этапа: терапию острого приступа, профилактику обострений. Задача лечения в остром периоде — облегчить боль и снять воспаление. Для этого используют:

• нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как индометацин;
• кортикостероиды;
• колхицин (сейчас в остром периоде применяют редко);
• адренокортикотропный гормон (АКТГ);
• комбинацию препаратов (колхицин+НПВП, пероральные кортикостероиды+колхицин, внутрисуставные стероиды+колхицин/НПВП).

Долгосрочное лечение направлено на снижение уровня мочевой кислоты. Назначаются аллопуринол, фебуксостат, пробенецид или пеглотиказу. Эти препараты изменяют содержание МК в сыворотке/тканях, поэтому могут спровоцировать острые подагрические приступы. Такой нежелательный эффект уменьшают, назначая колхицин или низкие дозы НПВП (или низкие дозы преднизолона, если пациенты не могут принимать колхицин, НПВП).
Немедикаментозные меры следующие:

• ограничение (отказ) потребления продуктов с высоким содержанием пуринов;
• избегание чрезмерного употребления алкогольных напитков, особенно пива;
• отказ от содержащих фруктозу напитков;
• ограниченное употребление натуральных сладких фруктовых соков, столового сахара, десертов, а также поваренной соли;
• поддержание высокого уровня гидратации водой (≥8 стаканов жидкости в день);
• диета с низким содержанием холестерина/жиров;
• снижение веса у пациентов с ожирением.

Подагрический артрит, который лечится на ранней стадии, имеет отличный прогноз, если пациент соблюдает режим терапии. У некоторых больных наблюдается прогрессирующее поражение суставов с функциональными ограничениями. Стоит отметить, что в отличие от мужчин, женщины с подагрой подвергаются большему риску стенокардии, транзиторной ишемической атаки или инсульта.