Рак поджелудочной железы: ранние признаки, симптомы и возможности лечения

Рак поджелудочной железы коварен своей неуловимостью для эффективных подходов к скринингу, в 80% случаев его диагностируют на неоперабельной или неизлечимой стадии. К сожалению, на ранних этапах болезни симптомы зачастую бывают неспецифичными и часто совпадают с другими, менее серьезными состояниями. Явные признаки, способные заставить человека обратиться за медицинской помощью, нередко проявляются лишь тогда, когда болезнь уже невозможно вылечить. Поэтому так важно знать о ранних признаках рака поджелудочной железы, чтобы своевременно обратиться за медицинской помощью, поставить точный диагноз и начать лечение до распространения заболевания.

В этом материале мы проанализируем ранние, а также самые частые проявления рака поджелудочной железы и определим, когда нужно проконсультироваться с врачом.

Поджелудочная железа (ПЖ) — это орган длиной около 15 см, по форме напоминающий перевернутую, лежащую на боку грушу. Ее основная функция — секреция гормонов, среди которых наиболее известен инсулин. Этот гормон играет важную роль в обмене веществ, обеспечивая переработку глюкозы, поступающей в организм с пищей. Еще поджелудочная железа вырабатывает пищеварительные ферменты, способствующие расщеплению еды и усвоению питательных веществ.

Рак поджелудочной железы (РПЖ) возникает из-за изменений в ДНК клеток этого органа. ДНК содержит генетическую информацию, контролирующую работу каждой клетки, включая ее рост, деление и естественное старение. Мутации в ДНК нарушают эти процессы, поэтому раковые клетки начинают бесконтрольно делиться, создавая множество своих клонов. Они продолжают жить даже после того, как нормальные клетки должны были бы умереть, что приводит к избыточному накоплению клеточной массы. С течением времени злокачественные клетки способны отрываться от исходной опухоли, перемещаться по телу, затрагивая другие органы и ткани, что приводит к образованию метастазов.

Ученые еще не нашли однозначного ответа на вопрос, что заставляет обычные клетки превращаться в злокачественные. Однако выявлены некоторые факторы риска рака ПЖ:

• Наследственность. У ~10% пациентов обнаруживаются генетические мутации, связанные с риском развития болезни. Но точные причины этого явления пока полностью не изучены.
• Наследственные синдромы (например, BRCA2, FAMMM, синдром Пейтца-Егера).
• Возраст. Риск заболевания возрастает с годами, большинство случаев диагностируется после 55 лет.
• Хронический панкреатит.
• Курение. Курильщики подвержены более высокому риску различных видов рака, включая этот.
• Диабет II типа, повышающий вероятность развития онкологического процесса в поджелудочной железе.
• Ожирение.
• Инфекции Helicobacter pylori. Есть данные о возможной связи между этой инфекцией и развитием РПЖ.
• Чрезмерное употребление алкоголя.
• Профессиональные риски. Работа в отраслях, связанных с обработкой металлов, при которой возможен контакт с определенными химическими веществами.
• Пол. Статистически мужчины заболевают чаще.

Важно помнить, что наличие одного или нескольких факторов риска не означает неизбежность заболевания, но требует внимательного отношения к своему здоровью и регулярных медицинских осмотров.

Сложность в том, что люди на ранних стадиях этого онкопроцесса могут вообще не испытывать никаких симптомов. Иногда даже более поздние стадии можно легко спутать с менее серьёзными состояниями.
Существуют несколько проявлений, ассоциируемых с раком поджелудочной железы, хотя многие из них часто связаны с другими патологиями. Они могут различаться в зависимости от расположения опухоли — например, рак головки проявляется иначе, чем рак тела или хвоста поджелудочной железы.

Безболезненный желтушный синдром (изменения цвета мочи и стула, а также зуд). Желтуха, проявляющаяся желтизной кожи/склер, возникает из-за накопления билирубина в тканях. Наблюдается приблизительно у трети пациентов на момент диагностики.
Билирубин скапливается, когда опухоль поджелудочной железы частично или полностью перекрывает общий желчный проток, через который желчь поступает из печени в кишечник. Это состояние наиболее характерно для рака головки ПЖ. Отличительная черта желтухи при РПЖ — ничего не болит. Например при гепатите или камнях в желчном пузыре желтуху часто сопровождает болевой синдром. Повышенное содержание билирубина приводит к изменению окраски стула, делая его светлым (глиняным). А также вызывает потемнение мочи (она приобретает оттенок, похожий на цвет колы). Стул может иметь неприятный, необычный запах.
Зуд кожи, иногда очень интенсивный, который часто ошибочно принимается за дерматологическое заболевание, обусловлен скоплением желчных кислот в кожных покровах.

Боль в животе, спине. Болевые ощущения в середине/верхней части живота, отдающие в спину, — частые проявления РПЖ. Они наблюдаются у ~70% пациентов на момент установления диагноза. Особенно характерны такие боли при опухолях, локализованных в хвосте ПЖ. Боль обычно становится сильнее спустя три-четыре часа после еды или в положении лежа. Она может ослабевать, если человек сидит или слегка наклоняется вперёд.

Диарея. Диарея развивается из-за нарушения всасывания питательных веществ в кишечнике, которое вызвано дефицитом ферментов поджелудочной железы, необходимых для нормального пищеварения. Иногда диарея выступает одним из первых проявлений рака поджелудочной железы. Стул может обладать неприятным запахом, иметь пенистую или маслянистую консистенцию, плохо смываться, что порой создает трудности при его удалении.

Непреднамеренное похудение. Любая потеря веса «на ровном месте», то есть без ваших усилий или стресса, часто свидетельствует о наличии медицинского отклонения. Нежелательное снижение веса, сопровождающееся уменьшением аппетита, может служить одним из первых признаков РПЖ. Некоторые пациенты также отмечают быстрое насыщение даже после употребления небольшого количества пищи.

Внезапный диабет. Неожиданное развитие диабета 2-го типа (особенно у лиц старше 45 лет, не имеющих традиционных факторов риска, таких как ожирение) может указывать на наличие РПЖ. Такое состояние возникает, когда опухоль препятствует нормальной выработке инсулина.

Образование тромбов. Тромбообразование и рак могут быть взаимосвязанными явлениями. Иногда появление тромба служит первым сигналом о заболевании. В случае рака поджелудочной железы тромбы могут формироваться в различных частях тела с течением времени (это называется мигрирующим тромбофлебитом). Повторяющиеся случаи образования тромбов без видимых причин требуют дополнительного обследования.

Уплотнения в брюшной полости. Некоторые люди могут обнаружить уплотнение в верхней части живота — это, скорее всего, увеличенный желчный пузырь. Комбинация прощупываемого желчного пузыря и желтухи (при отсутствии камней в желчном пузыре или воспаления желчного пузыря) известна как симптом Курвуазье. Это серьёзный признак возможного присутствия рака ПЖ.

Рак поджелудочной железы может протекать бессимптомно на протяжении большей части своего развития. Значительное меньшинство случаев диагностируется случайно. Клинические проявления могут отражать локализацию опухоли.

Начало диабета может, но редко, быть признаком рака ПЖ. Но истинная природа этой связи (причинно-следственная) всё ещё устанавливается.
Итак, основная симптоматика:

• боль в животе;
• желтуха;
• потеря веса;
• общее недомогание;
• тошнота/рвота;
• диарея;
• стеаторея;
• темная моча;
• тромбофлебит, (симптом Труссо), тромбоз глубоких вен.

Признаки:

• гепатомегалия;
• истощение/кахексия;
• пальпируемый желчный пузырь — симптом Курвуазье (сочетание желтухи с пальпируемым желчным пузырем вряд ли вызвано желчными камнями, следует рассмотреть возможность злокачественного новообразования).

Нетипичные проявления

Увеличение лимфоузлов над ключицей. Иногда появляется увеличенный (отечный) лимфатический узел, который можно ощутить немного выше ключицы слева (надключичная область). В медицинском контексте этот феномен называется узел Вирхова.

Опухоль в области пупка. Появление уплотнения или образования в районе пупка (узлы сестры Мэри Джозеф) — обычно это метастатическое распространение рака брюшной полости или таза.

Паранеопластические синдромы. Это группы признаков, вызываемые гормонами или другими веществами, выделяемыми раковыми клетками. Один из таких синдромов, характерных для рака ПЖ, — сочетание болезненных кожных узелков (из-за воспаления подкожной жировой ткани), воспалений суставов (артритов) и повышения уровня определённого типа лейкоцитов, называемых эозинофилами.

Большая часть рака ПЖ развивается в экзокринных клетках, ответственных за выработку пищеварительных ферментов. Опухоли, возникающие в эндокринных клетках (вырабатывающих гормоны), часто, но не всегда, продуцируют гормоны, вызывающие типичные проявления. Многие из этих «нейроэндокринных» опухолей приводят к потере веса. К ним относятся следующие виды:

• Инсулиномы. Производят избыток инсулина, что ведет к снижению уровня глюкозы в крови (гипогликемия). Симптоматика схожа с признаками низкого уровня сахара: головокружение, потоотделение, тревожность, ускоренное сердцебиение.
• Глюкагономы синтезируют глюкагон — гормон, увеличивающий концентрацию сахара в крови. Это может спровоцировать развитие диабета, проявляющегося повышенной жаждой, частым мочеиспусканием, потерей веса. Также возможны диарея, недостаток питательных веществ, приводящий к болям в ротовой полости.
• Гастриномы вырабатывают гастрин — гормон, способствующий образованию кровоточащих желудочных язв (язвенной болезни), кислотного рефлюкса, болей в животе.
• Соматостатиномы секретируют соматостатин, регулирующий выделение других гормонов. Симптоматика может включать диарею, боли в животе, зловонный стул, проявления диабета, желтуху.
• Випомы часто выделяют вазоактивный интестинальный пептид (ВИП), что вызывает сильную водянистую диарею, тошноту, рвоту, боли, спазмы в животе, а также покраснение лица и шеи.

РПЖ вызывает разные проблемы из-за давления на соседние органы, недостатка веществ, которые обычно вырабатывает поджелудочная железа, обмена веществ самой опухоли или распространения раковых клеток.

Недостаток ферментов. Часто рак поражает клетки, которые производят ферменты для пищеварения. Поджелудочная железа ежедневно выделяет около восьми стаканов этих веществ, помогающих перевариванию жиров, белков, углеводов. Опухоль повреждает эти клетки, приводя к нехватке ферментов. Это вызывает проблемы с пищеварением, спазмы в животе, похудение, хотя человек ест нормально. Такое случается у 80−90% пациентов. Лечение — приём заменителей ферментов.

Закупорка желчных протоков. Это частое осложнение. Врачи могут установить стент через эндоскопию, чтобы восстановить проходимость протока.

Непроходимость желудка или тонкой кишки. Опухоль может перекрыть выход из желудка в тонкую кишку или двенадцатиперстную кишку. Восстановить проходимость можно установкой стента или операцией.

Диабет. У 85% пациентов развивается устойчивость к инсулину или диабет, иногда без явных симптомов.

Кахексия — это потеря веса, мышечная слабость, снижение аппетита. Она наблюдается у 80% пациентов на момент диагноза. Это состояние может привести к смерти у 20% больных. Дефицит ферментов усугубляет проблему питания и потери веса.

Тромбообразование. Тромбы могут отрываться, попадать в лёгкие, вызывая легочную эмболию.

Боль при раке поджелудочной железы бывает сильной. Её контролируют разными методами: обезболивающими препаратами, лучевой терапией, процедурами, такими как блокада нервных путей. Важно обратиться к специалистам по боли для безопасного лечения.

Для диагностики применяют несколько методов. Но первое — человек должен прийти с жалобами к врачу. К какому — будет зависеть от жалоб, но в 90% случаев это будет терапевт. Если есть гастроэнтеролог, можно пойти сразу к нему. Доктор сначала изучает симптомы и факторы риска пациента, а затем проводит физикальный осмотр.
Далее назначит комплекс обследований.

У пациентов с РПЖ анализы часто не показывают ничего конкретного. Иногда врачи могут заподозрить рак по повышенному уровню ферментов печени, билирубина или других показателей. Если онкопроцесс уже сильно развился и человек теряет вес, анализы могут показать недостаток питательных веществ.

Анализы
Могут проводиться следующие тесты:

• Печёночные пробы часто показывают повышенные значения.
• Общий анализ крови может выявить избыток тромбоцитов.
• Билирубин бывает повышенным, что говорит о блокировке жёлчных путей опухолью.
• Повышается уровень сахара в крови.
• Если есть панкреатит, повышаются уровни сывороточной амилазы/липазы.
• Маркеры опухоли — это вещества, выделяемые раковыми клетками. Их можно найти через анализ крови или биопсию. Карциноэмбриональный антиген (CEA) повышен у половины людей с раком поджелудочной железы. Но он также повышается и при других болезнях.
• Еще один маркер, CA 19−9, помогает следить за лечением РПЖ. Но его уровень не всегда растет при этом типе онкопроцесса и может повышаться при других заболеваниях.

Инструментальные исследования
Визуализация опухолей поджелудочной железы обычно включает:

• КТ-сканирование. Использует рентгеновские лучи для создания изображений. Часто применяется для диагностики рака.
• Эндоскопическое УЗИ. Звуковые волны создают изображение внутри тела. Эндоскоп вводится через рот в желудок или тонкий кишечник.
• ЭРХПГ. Инвазивное обследование с использованием эндоскопа и рентгена для осмотра желчных протоков.
• МРТ. Магниты создают детальные изображения внутренних органов. Применяется, когда результаты других тестов неясны.
• Октреоскан. Используется для выявления нейроэндокринных опухолей. Радиоактивный белок вводится в кровь, затем проводится сканирование.
• ПЭТ-сканирование. Редко используется для диагностики рака поджелудочной железы.

Для диагностики РПЖ обычно требуется биопсия (взятие образца ткани). Этот анализ позволяет изучить молекулярные особенности опухоли. Чаще всего применяется тонкоигольная биопсия, когда через брюшную стенку в поджелудочную железу вводят тонкую иглу для забора ткани. Процедура обычно выполняется под контролем УЗИ или компьютерной томографии.

Альтернативный метод — лапароскопическая биопсия. Это более инвазивный подход, который предпочтителен, если опухоль возможно удалить хирургическим путем. При этом методе в брюшной полости делают небольшие надрезы, через которые вводят инструменты для взятия образцов тканей.
После того как поставили диагноз, лечащий врач оценит степень распространения опухоли. На основе чего будет определен прогноз заболевания и разработан план лечения.

Есть разные системы для оценки рака поджелудочной железы. Простейшая делит его на резектабельный, погранично резектабельный или нерезектабельный. Но обычно используют систему TNM для определения стадии опухоли.

T — это опухоль. Ей дают оценку от T1 до T4 в зависимости от её размера и того, куда она проникла.
Если опухоль в поджелудочной железе:

• T1: Размер меньше 2 см, опухоль внутри железы.
• T2: От 2 до 4 см, не выходит за рамки органа.
• T3: Больше 4 см, всё ещё в ПЖ.
• T4: Опухоль вышла за пределы железы, затронула соседние сосуды.

N — это лимфатические узлы. N0 значит, что опухоль не попала в лимфоузлы. N1 — попала.
M — это метастазы. M0 — нет распространения, M1 — есть распространение в другие органы.

Опухоли по системе TNM делятся на подстадии от 0 до 4:

• 0: Карцинома in situ — рак не вышел за пределы оболочки железы. Такие опухоли обычно лечатся успешно.
• 1: Опухоль до 4 см, находится в железе.
• 2: Опухоль может быть до 4 см и затронуть до трёх лимфоузлов.
• 3: Опухоль коснулась сосудов или затронула до четырёх лимфоузлов.
• 4: Любого размера, с метастазами в другие части тела, например, печень, лёгкие или кости.

Лечение зависит от стадии, на которой было обнаружено заболевание.

Операция. Хирургическое удаление злокачественной опухоли — самый результативный метод лечения, если болезнь выявлена до появления метастазов. Но поскольку часто диагноз ставится уже после метастазирования, лишь около 15−20% пациентов могут быть прооперированы. У ~71% больных рак может рецидивировать даже после успешного удаления опухоли. На более поздних стадиях болезни злокачественные клетки распространяются на соседние органы/кровеносные сосуды, делая хирургическую операцию рискованной или недостаточно эффективной для полного устранения опухолевых тканей.

Лучевая терапия (радиотерапия). Этот метод включает воздействие высокоэнергетическими лучами. Эти лучи способны повреждать ДНК раковых клеток, уничтожать их и препятствовать делению. Лучевую терапию нередко сочетают с химиопрепаратами для повышения эффективности лечения.

Химиотерапия. При этом подходе применяются сильнодействующие лекарства, направленные на уничтожение быстро растущих злокачественных клеток. Обычно химиотерапия назначается совместно с лучевой терапией пациентам с запущенными формами рака. Еще ее используют после хирургического вмешательства для уничтожения оставшихся злокачественных клеток.

Иммунотерапия. Это вид терапии, основанный на применении биологических препаратов, стимулирующих иммунную систему пациента к борьбе с болезнью. Такие средства усиливают функции иммунных клеток, помогая им эффективнее распознавать и атаковать раковые клетки, тем самым замедляя или останавливая их рост.

Таргетная терапия. Этот метод предполагает применение лекарственных средств, блокирующих определённые гены, ответственные за образование и размножение раковых клеток. В настоящее время ведутся активные исследования по созданию медикаментов, способных подавить такие генетические изменения, предотвращая ненормальное деление клеток и снижая темпы развития онкологического процесса.

Паллиативная помощь. Это специализированный тип медицинского ухода, направленный на улучшение состояния людей с серьезными заболеваниями. Такая поддержка помогает уменьшить боль, справиться с другими проявлениями онкопроцесса. Основная цель здесь — повысить качество жизни пациента. Паллиативная помощь может быть предоставлена параллельно с интенсивным лечением, таким как операция, химиотерапия или радиотерапия. Комбинирование такой поддержки с другими методами лечения позволяет пациентам чувствовать себя лучше, продлевает их жизнь.

Исход болезни во многом определяется стадией заболевания при обращении за медицинской помощью, но общий прогноз остается неблагоприятным. Поскольку эта болезнь обычно выявляется лишь тогда, когда она уже успела распространиться по организму, большинство пациентов имеют низкую продолжительность жизни — не больше пяти лет, так как терапия на этой стадии менее эффективна для сдерживания роста опухоли.

Однако каждый случай уникален, шансы на выживание могут различаться в зависимости от индивидуальных особенностей пациента, его образа жизни и своевременности начала лечения после постановки диагноза.