Что такое кахексия и когда она бывает

Синдром истощения, синдромом анорексии-кахексии — так называют кахексию, комплекс изменений в организме, из-за которого человек теряет вес, в основном за счёт атрофии мышц.
Непреднамеренная потеря веса обычно становится реакцией организма на борьбу с раком, хронической сердечной недостаточностью (ХСН), хронической обструктивной болезнью лёгких (ХОБЛ) или ВИЧ. Кахексия — сложный процесс, связанный с обменом веществ, сильно отличающийся от обычной потери веса.
Разбираемся, почему люди, больные раком или другими тяжёлыми хроническими болезнями, чувствуют мышечную слабость, усталость и потерю аппетита. Рассказываем, как раковая кахексия может повлиять на лечение онкологии, можно ли контролировать этот синдром.

Пока учёным не вполне понятно, что именно происходит при кахексии. Точно известно, что увеличивается скорость основного обмена веществ, но при этом компенсации потребления калорий/белка почему-то не происходит.
То есть преобладает катаболический обмен, возникающий при переваривании пищи, вместо анаболического, когда калории/питательные вещества идут на построение тканей и мышц. Считается, что метаболизм увеличивается из-за иммунного ответа на тяжёлые заболевания, такие как рак.

Рак заставляет иммунную систему выделять в кровь определённые химические вещества (цитокины), вызывающие воспаление, которые ускоряют метаболизм. Поскольку энергия расходуется быстрее, чем её могут получить ткани, человек быстро и значительно худеет. У онкобольных часто развивается синдром истощения (~80% людей с запущенным раком).
Раковую кахексию (РК) также называют синдромом раковой анорексии или паранеопластическим синдромом, что означает просто симптомы, вызванные веществами, вырабатываемыми опухолью, или реакцией организма на онкопроцесс. РК может развиться при любом распространённом раке, но чаще всего при раке лёгких, поджелудочной железы, желудка.

Кахексия также связана с другими тяжёлыми системными/хроническими болезнями и состояниями. Например, она может быть следствием:

• ХОБЛ;
• хронических инфекционных/воспалительных заболеваний, включая ВИЧ/СПИД;
• хронической сердечной недостаточности;
• эмфиземы;
• хронической болезни почек/печени;
• диабета;
• ревматоидного артрита;
• органной недостаточности.

Согласно недавним исследованиям, истощение часто начинается ещё до видимой потери веса. Поэтому на ранних стадиях какие-либо симптомы вообще могут отсутствовать. Обычно всё начинается с того, что пациенты жалуются:

• на значительное похудение, связывая его с отсутствием аппетита;
• повышенную утомляемость;
• плохую переносимость любой физической активности.

Спонтанная потеря веса. Определяется как потеря 5% массы тела за период от 6 до 12 месяцев. Но даже меньшая потеря веса должна вызывать беспокойство. Человек худеет без видимых причин, то есть без усилий. Нюанс в том, что похудение это происходит даже при достаточном потреблении калорий на фоне привычного уровня физнагрузки.

Атрофия скелетных мышц. Происходит одновременно с потерей жировой ткани. Однако это коварное явление, поскольку у пациентов, которые на момент постановки диагноза имели избыточный вес, может значительно снизиться мышечная масса, но внешне человек не будет выглядеть сильно стройнее.

Потеря аппетита (анорексия). Здесь речь идёт не просто о нежелании есть, а о полном отсутствии интереса к еде.
У онкологических больных отмечается раннее насыщение, то есть ощущение сытости после приёма даже небольшого количества пищи. Считается, что это либо прямое влияние опухолей желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), препятствующих прохождению пищи, либо изменение слизистой оболочки, приводящее к нарушению всасывания.
Бывает, что у людей с онкопатологией изменяется вкус/запах еды. Иногда это происходит из-за опухоли ЖКТ, иногда — из-за депрессии. Плюс анорексию может вызвать непосредственно выделение химических веществ опухолью или иммунной системой хозяина.

Одно из наиболее пагубных последствий синдрома истощения — снижение ответа организма на лечение заболевания, которое его вызвало. Например, кахексичные пациенты, больные раком, хуже переносят лучевую и химиотерапию. У них чаще возникают побочные эффекты, больше осложнений после операций.
РК увеличивает тяжесть симптомов основного заболевания. Усиливает чувство усталости при борьбе с раком, снижает толерантность к боли, например, при респираторных формах болезни.
Процесс атрофии мышц, сопровождающий синдром истощения, может привести к трудностям при ходьбе, невозможности заниматься привычными делами. То есть через какое-то время, возможно, человек будет неспособен жить самостоятельно.

Главный диагностический критерий — непроизвольная потеря 5% массы тела за последние 12 месяцев или индекс массы тела (ИМТ) 20 кг/м² и ниже при наличии установленного хронического заболевания. А также при наличии следующих факторов:

• потеря мышечной массы/жировой ткани;
• астения (недостаток энергии);
• анализы крови показывают воспаление.

Поскольку на ранних стадиях истощения некоторые результаты обследования могут казаться нормальными, для постановки диагноза лечащий врач может также использовать различные инструменты. Например:

• Дневник питания или оценка питания для определения потребления питательных веществ/выявления потери аппетита.
• Анкета SARC-F для выявления потери мышечной ткани из-за возраста (скрининг саркопении).
• Анализы крови для выявления аномальных биологических маркеров, таких как повышенный уровень С-реактивного белка, низкий уровень сывороточного альбумина.

Исследователи разработали шкалу стадирования кахексии, которая, правда, больше применима к онкобольным. В зависимости от оценки выделяют три стадии синдрома истощения:

• Прекахексия: общая потеря веса (ОПВ) составляет менее 5%, но больше 1 кг. Может сопровождаться потерей аппетита, нарушением толерантности к глюкозе.
• Кахексия: ОПВ превышает 5%. Присутствуют другие симптомы или состояния: потеря мышечной силы, потеря интереса к еде.
• Рефрактерная кахексия: ОПВ более 15% веса при ИМТ менее 23 кг/м², или более 20% веса, если ИМТ менее 27 кг/м². Сюда обычно входят люди, которые больше не реагируют на лечение рака, имеют низкую оценку работоспособности и ожидаемую продолжительность жизни менее трёх месяцев.

Прогностическая ценность такого стадирования пока не установлена. Однако есть мнение, что лечение РК на более ранней стадии может смягчить деструктивные эффекты первичного заболевания.

Поскольку кахексию невозможно вылечить, цель терапии — улучшение общего качества жизни больного, уменьшение воспалительных реакций, а также замедление прогрессирования заболевания. Сейчас ни один проверенный подход к лечению не достигает этих целей. Даже при адекватном потреблении калорий трудно обратить вспять метаболические нарушения, если они уже начались.
Первый шаг терапии — лечение любых физических симптомов или состояний, которые могут привести к снижению аппетита или физической возможности есть. К ним относятся:

• язвы во рту;
• изменения вкуса (особенно при приёме некоторых химиотерапевтических препаратов);
• тошнота, рвота;
• запор;
• боль;
• депрессия;
• психологические расстройства пищевого поведения;
• гастропарез.

Здесь часто простые действия могут улучшить ситуацию. Например, если из-за специфического лечения (ввиду особенностей заболевания) у пациента металлический привкус во рту, стоит использовать во время еды пластиковую посуду. Так у человека будет хоть небольшой шанс съесть нормальную порцию еды, соответствующую его возрасту и весу.

Диета
Да, самое очевидное при истощении — накормить человека сытной едой. Но так это не работает. Увеличение потребления калорий не нормализует метаболизм. Однако калорийные продукты с высоким содержанием белка и питательных веществ обязательно должны быть в рационе людей, страдающих раком (другими состояниями, вызывающими истощение).
Врачи нередко назначают пациентам пищевые добавки (содержащие рыбий жир, аминокислоты). Некоторые плюсы от приёма этих добавок есть, но не следует использовать их как замену полноценной еде.

Медикаментозное лечение
Лекарств с доказанной эффективностью от синдрома истощения нет. Иногда применяют препараты для стимуляции аппетита или борьбы с тошнотой. Противовоспалительные препараты, такие как целекоксиб, показали некоторую терапевтическую перспективу, особенно при наличии признаков воспаления (например, при повышенном уровне С-реактивного белка). Есть некоторые доказательства того, что эти лекарства могут улучшить прогноз.

Физическая активность
Это может показаться удивительным (даже где-то неправдоподобным), но физическая активность действительно может ослабить последствия кахексии, изменяя мышечный метаболизм за счёт увеличения синтеза белка и уменьшения путей его деградации.
Скажем больше. Физические упражнения могут повысить чувствительность к инсулину, уменьшить окислительный стресс и реакцию на воспаление. Полезными оказались аэробные упражнения, тренировки с отягощениями.

Прогноз часто зависит от основного заболевания. Пока хороших новостей здесь нет, но исследования показывают, что правильно подобранные программы упражнений могут иметь положительное влияние на физическое и психическое здоровье.