Что такое тромбоэмболия лёгочной артерии и чем она опасна

Кровь в организме человека идёт от сердца к лёгким через лёгочную артерию. Там, в лёгких, кровь обогащается кислородом, а затем вновь устремляется к сердцу, чтобы потом попасть к остальным органам и тканям. Когда в одну из артерий, идущих от сердца к лёгким, попадает тромб и блокирует нормальный ток крови, это называется лёгочной эмболией (ТЭЛА). Из-за неё может повреждаться лёгочная ткань, а недостаток кислорода может нанести вред другим органам. Если тромб большой или артерия закупорена множеством мелких сгустков, ТЭЛА может привести к фатальным последствиям.
Разбираемся в причинах, симптомах, диагностике и терапии тромбоэмболии лёгочной артерии. А также обсудим, когда вызывать скорую и что делать до её приезда.

Итак, лёгочная эмболия — это окклюзия или закупорка лёгочной артерии и/или одной из её ветвей тромбом, представляющим собой сгусток крови, жира, скопление воздуха или опухоль, который блокирует приток крови к лёгким. ТЭЛА — распространённое и потенциально смертельное состояние. Большинство больных умирают от тромбоэмболии лёгочной артерии в течение первых нескольких часов после события.
У людей, переживших ТЭЛА, рецидив и фатальный исход можно предотвратить путём своевременной диагностики и лечения. К сожалению, диагноз нередко упускают из виду, поскольку патология часто сопровождается неспецифическими признаками и симптомами. А если её не лечить, примерно одна треть пациентов, переживших первоначальную лёгочную эмболию, умирает от последующего эмболического эпизода.
Лёгочная эмболия охватывает два состояния:

• ТЭЛА — острая/хроническая окклюзия лёгочных артерий. Сгусток отрывается и перемещается в лёгкие (образуя эмболы).
• Тромбоз глубоких вен (ТГВ) — острая/хроническая окклюзия глубоких вен. Обычно поражает нижние конечности через образование сгустка (тромба). Иногда тромб возникает в тазовых, почечных венах, венах верхних конечностей или правых отделах сердца.

ТЭЛА — это не самостоятельное заболевание. Скорее, это осложнение основного венозного тромбоза (подсчитано, что 80% случаев связаны с ТГВ). В нормальных условиях микротромбы (крошечные агрегаты эритроцитов, тромбоцитов и фибрина) образуются и постоянно лизируются (растворяются) в венозной системе кровообращения. Это динамическое равновесие обеспечивает локальный гемостаз в ответ на повреждение, не допуская неконтролируемого распространения сгустка.

ТЭЛА бывает разной, всё зависит от времени возникновения, клинической тяжести и локализации. Например, в зависимости от времени появления выделяют такие варианты:

• острая — манифестация в начале окклюзии сосуда;
• подострая — манифестация в течение нескольких дней или недель после первоначального приступа;
• хроническая — клинические проявления с осложнениями персистирующей эмболии (например, признаки лёгочной гипертензии).

По объёму вовлечённого в патологический процесс кровотока ТЭЛА бывает:

• Немассивная (малая) — гемодинамически стабильная, нет признаков перегрузки правых отделов сердца.
• Субмассивная — гемодинамически стабильная, но есть признаки перегрузки правых отделов сердца при визуализации (например, КТ, ЭХОКГ) или биохимическом исследовании (повышенный тропонин).
• Массивная. Выраженная гемодинамическая нестабильность. Определяется как постоянно низкое АД (<90 мм рт. ст. или падение >40 мм рт. ст.) в течение >15 минут или гипотензия, требующая инотропной (кардиотонической) поддержки, не объяснённая другой причиной.

По расположению:

• Сегментарная и субсегментарная: поражены лёгочные сосуды нижнего порядка. Односторонняя или двусторонняя окклюзия.
• Долевая: правая или левая главные лёгочные артерии. Односторонняя или двусторонняя окклюзия.
• Седловидная: эмбол застрял в бифуркации (разветвлении) главной или долевых ветвях лёгочных артерий (3−6% случаев).

ТЭЛА также характеризуется как центральная или периферическая, в зависимости от локализации или поражённой артериальной ветви. Может иметь лёгкую, тяжёлую и среднетяжёлую форму течения.

Три основных фактора предрасполагают к образованию тромбов, образующие так называемую «триаду Вирхова»:

• эндотелиальное повреждение;
• стаз (застой) или турбулентность кровотока;
• гиперкоагуляцию крови (склонность к образованию тромбов).

Это три широкие категории потенциально способствуют развитию тромбоэмболий. Пациенты могут иметь наследственные или приобретённые проблемы в одной или нескольких из этих категорий, что может привести к тромбообразованию. Например, у человека может быть наследственная тромбофилия или активный рак, связанный с приобретённым состоянием гиперкоагуляции.

Причины ТЭЛА многофакторны и во многих случаях не очевидны. В 80% это ТГВ, остальные 20%:

• венозная тромбоэмболия (ВТЭ);
• венозный стаз (из-за обезвоживания, неподвижности, повышения венозного давления при сердечной недостаточности или сдавления вены опухолью);
• гиперкоагуляционные состояния (могут быть приобретёнными или врождёнными);
• иммобилизация (при длительном постельном режиме, иммобилизации конечности в гипсовой повязке);
• хирургия или травма (ампутации ног, операции на бедре, тазе, позвоночнике, переломы бедренной и большеберцовой костей, за ними по степени риска следуют переломы таза, позвоночника, тяжёлые ожоги);
• злокачественные новообразования (карцинома поджелудочной железы, мочеполового тракта, толстой кишки, желудка и молочной железы, бронхогенная карцинома);
• острое медицинское заболевание (СПИД, болезнь Бехчета, застойная сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, полицитемия, системная красная волчанка, язвенный колит).

Дополнительные факторы риска:

• гемолитические анемии;
• беременность;
• оральные контрацептивы, заместительная терапия эстрогенами;
• гепарин-ассоциированная тромбоцитопения;
• гиперлипидемии;
• тромбоцитоз;
• варикозное расширение вен;
• венозные кардиостимуляторы;
• варфарин (первые несколько дней терапии);
• воспалительные заболевание кишечника;
• нарушение дыхания во сне;
• сидячая поездка продолжительностью 4 часа и более;
• хирургическое вмешательство в течение последних 3-х мес.;
• злокачественные новообразования, особенно рак лёгких;
• курение;
• инсульт, парез, паралич;
• хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) и др.

В целом ТЭЛА можно разделить на спровоцированную (связанную с состоянием, которое увеличивает риск образования тромба) или неспровоцированную (нет идентифицируемой причины тромбообразования), наблюдаемую в 30−50% случаев.

ТЭЛА бывает трудно определить из-за вариабельности клинических проявлений. Классические симптомы — внезапное начало плевритной боли в груди (острой боли при глубоком вдохе), одышка, гипоксия и признаки ТГВ (односторонний, болезненный, эритематозный отёк ног и набухание вен). Однако у большинства людей с лёгочной тромбоэмболией явных симптомов не будет. Скорее, проявления могут варьироваться от внезапного гемодинамического коллапса (резкого падения артериального давления, ухудшение кровоснабжения) до постепенно прогрессирующей одышки. ТЭЛА следует заподозрить у пациентов с респираторными симптомами, не объясняемыми другими причинами, например, ОРВИ.
Тромбоэмболия лёгочной артерии часто может проявляться следующей симптоматикой:

• внезапно возникшей одышкой (наиболее важный симптом);
• болью в груди, которая усиливается при вдохе/кашле;
• кашлем;
• кровохарканьем;
• головокружением/обмороком;
• болью в ногах, отёком нижних конечностей.

Признаки, указывающие на возможную ТЭЛА:

• тахикардия (>100 ударов в минуту);
• субфебрильная температура — >37,5ºС (температура выше 39,5°C не связана с лёгочной эмболией);
• гипоксия (сатурация <94%);
• гипотензия (АД <90 мм рт. ст.);
• судороги;
• снижение уровня сознания, делирий (у пожилых пациентов);
• боль в боку, верхней части спины.

Лёгочная эмболия с гемодинамической нестабильностью (массивная) связана с высокой смертностью (~20%) даже у пациентов, получавших лечение. Другие осложнения ТЭЛА включают:

• обструктивный шок;
• предсердные или желудочковые аритмии;
• вторичную лёгочную артериальную гипертензию;
• лёгочное сердце;
• тяжёлую гипоксемию;
• инфаркт лёгкого;
• накопление плеврального выпота и др.

В долгосрочной перспективе ТЭЛА может привести к хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензии (ХТЭЛГ) и связанной с ней правосторонней сердечной недостаточности. К факторам, связанным с этим осложнением, относятся: неадекватная антикоагулянтная терапия, большие или остаточные тромбы, рецидив заболевания.

Прибывшая на вызов бригада неотложки поставит предварительный диагноз, основываясь на анамнезе и симптомах (то есть физических признаках) тромбоэмболии лёгких. Из-за отсутствия специфичной симптоматики диагностика ТЭЛА требует проведения лабораторных и инструментальных исследований, которыми располагают специализированные клиники (сосудистые центры).
Обычные анализы неспецифичны при лёгочной эмболии, хотя они могут указывать на другой диагноз. Потенциально полезные лабораторные тесты включают:

• обследование на гиперкоагуляцию;
• Д-димер в плазме (это маркер ВТЭ, но он может быть повышен при многих состояниях);
• биохимический анализ для выявления уровня альбумина, измерение газового состава артериальной крови, уровня сывороточного тропонина;
• общий анализ крови для подсчёта количества лейкоцитов.

Визуализирующие исследования, которые помогают в диагностике:

• Компьютерная томографическая ангиография (КТА), мультидетекторная КТА (МДКТА) — стандарт для диагностики тромбоэмболии в лёгких.
• Лёгочная ангиография, когда МДКТА недостуна.
• Рентгенография грудной клетки (неспецифично).
• V/Q-сканирование (вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия), когда КТ-сканирование недоступно или противопоказано.
• ЭКГ в динамике.
• МРТ.
• Эхокардиография (поможет выявить центральную лёгочную эмболию).
• Венография — стандартный критерий диагностики ТГВ.
• Дуплексная ультрасонография (выявление ТГВ в любом месте).

Эхокардиография даёт полезную информацию. Она поможет диагностировать другие состояния, симптомы которых можно спутать с ТЭЛА, например, перикардиальный выпот.

Основной метод лечения любого тромбоэмболического состояния/заболевания — антикоагулянтная терапия. При подозрении на наличие тромба в лёгочной артерии больных госпитализируют в отделение интенсивной терапии (реанимацию). Где проводят необходимый объём реанимационных мероприятий, вводят антикоагулянты и при необходимости тромболитичекие препараты.
Пациенты с первым тромбоэмболическим событием, возникшим на фоне обратимых факторов риска, таких как иммобилизация, хирургическое вмешательство или травма, будут получать терапию антикоагулянтами не менее 3-х мес. Продолжительность поддерживающей терапии зависит от того, была ли ТЭЛА спровоцирована, где локализовалась, есть ли риски кровотечения и того, был ли устранён основной провоцирующий фактор.
Отдельным пациентам проводят хирургическое лечение, которое может включать:

• Эмболэктомию — целесообразна для пациентов с массивной лёгочной эмболией, у которых есть противопоказания к фибринолизу или которые остаются нестабильными после проведения фибринолиза.
• Установку кава-фильтра для улавливания тромбов (используется для предотвращения рецидивов).

Прогноз зависит от двух факторов: основного заболевания и правильной диагностики, а значит — своевременного лечения. Приблизительно 10% пациентов, у которых развивается гемодинамически нестабильная или массивная эмболия лёгочной артерии, умирают в течение первого часа, а 30% — впоследствии от рецидива.
Раннее начало лечения антикоагулянтами снижает смертность до менее чем 5%. У большинства больных, получавших антикоагулянтную терапию, при последующем наблюдении не развиваются отдалённые последствия. Для них прогноз благоприятный.