Гипертиреоз и тиреотоксикоз — связь этих состояний, симптомы и лечение

Гипертиреоз возникает, когда щитовидная железа начинает выделять чрезмерное количество гормонов. Это состояние ещё называют тиреотоксикозом, но об этом позже. Итак, избыток гормонов ускоряет обмен веществ, и организм работает в режиме «ускоренной перемотки». В результате возникают разные проявления: похудение, дрожь в руках, учащённый или неритмичный пульс.

Существует несколько способов лечения этого состояния. Для снижения выработки гормонов используют антитиреоидные средства или радиоактивный йод. Иногда требуется операция — удаление всей щитовидки или её части. В отдельных случаях, если причина устраняется сама, гипертиреоз может ослабеть без медикаментов и вмешательств.

Но вернёмся к терминам, с ними важно определиться сразу:

• Гипертиреоз — щитовидка работает слишком активно и сама вырабатывает лишние гормоны.
• Тиреотоксикоз — избыток гормонов в крови, но не обязательно из-за щитовидки (например, из-за приёма таблеток с гормонами).

В этой статье мы сосредоточимся именно на гипертиреозе как основной причине тиреотоксикоза у взрослых, но коротко упомянем и другие варианты.

Щитовидка не действует сама по себе — ей командуют мозговые центры: гипоталамус и гипофиз. Гипоталамус даёт сигнал в виде гормона ТРГ, а гипофиз отвечает выделением ТТГ (тиреотропный гормон). Уже ТТГ напрямую управляет щитовидной железой, указывая ей, сколько гормонов нужно выработать.

Основой для этих гормонов служит йод. Мы получаем его с едой — больше всего его в морской рыбе, водорослях, яйцах, молочных продуктах. В самой железе йод превращается в два главных гормона: тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3). Эти вещества попадают в кровь и разносятся по всему организму. Они регулируют обмен веществ, рост, развитие мозга, работу сердца и многое другое. Несмотря на то, что щитовидка выделяет в основном Т4, именно Т3 активнее влияет на клетки. Часть Т4 в организме постепенно превращается в Т3.

Болезнь Грейвса. Это самая частая причина гипертиреоза (60−80% случаев). Иммунная система по ошибке атакует щитовидку и «подстёгивает» её работать на пределе. У трети пациентов болезнь затрагивает и глаза — развивается офтальмопатия: они краснеют, отекают, могут выпячиваться.
Токсический многоузловой зоб. На втором месте по частоте случаев. В щитовидке образуются узлы, которые начинают вырабатывать гормоны сами по себе, не слушая команды организма.
Токсическая аденома. Здесь узел всего один, но он тоже активно выделяет гормоны, перегружая систему.
Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз 1 типа. Амиодарон — препарат от аритмии, богатый йодом. У людей с проблемами щитовидки он может спровоцировать феномен «йод-Базедов» — резкий рост выработки гормонов из-за избытка йода.
Фолликулярный рак щитовидной железы. Редкая, но возможная причина. Метастазы опухоли иногда сохраняют функцию щитовидной ткани и начинают выделять гормоны.
Струма яичника (Struma ovarii). Очень редкий случай: часть ткани щитовидки может оказаться в яичниках (в составе тератомы или дермоидной опухоли) и тоже выделять гормоны. Обычно такие опухоли доброкачественные.
Избыточный уровень бета-ХГЧ. Гормон бета-ХГЧ может «подражать» ТТГ и запускать синтез тиреоидных гормонов. Это бывает при беременности, пузырном заносе, хориокарциноме или опухолях яичек.
Вторичный гипертиреоз. Крайне редкая ситуация. Проблема не в щитовидке, а в гипофизе: аденома вырабатывает слишком много ТТГ и заставляет железу работать с перегрузкой.

В этих случаях щитовидка не производит лишние гормоны, а получает их извне или просто почему-то «отдаёт» накопленные запасы.

Основные причины:

• Тиреоидит — воспаление железы, при котором гормоны выходят в кровь в больших количествах.
• Приём гормонов извне — например, если человек принимает тироксин.

Левотироксин. Если лекарство принимают в слишком больших дозах, развивается тиреотоксикоз. Иногда это связано со стремлением похудеть (не делайте так) — люди злоупотребляют препаратом.
Тиреоидит де Кервена (подострый). Предположительно имеет вирусную природу. Щитовидка воспаляется, появляются боли, зоб становится болезненным. Болезнь протекает в три этапа: сначала избыток гормонов, затем временный гипотиреоз и в конце — восстановление функции. Часто проходит сама по себе.
Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз (2 тип). Амиодарон — мощное средство от аритмий, содержащее много йода. Он может спровоцировать воспаление железы и выброс гормонов. В отличие от первого типа (где избыток связан с синтезом), здесь речь идёт о разрушении ткани и выходе накопленных гормонов.

Признаки гипертиреоза могут маскироваться под другие болезни, что затрудняет постановку диагноза. Наиболее частые жалобы:

• немотивированное снижение веса;
• учащённый пульс (тахикардия);
• аритмия;
• сильный аппетит;
• тревожность, раздражительность, нервное напряжение;
• дрожание пальцев и кистей;
• чрезмерное потоотделение;
• сбои менструального цикла;
• непереносимость жары;
• более частый стул;
• увеличение железы (зоб), заметная припухлость у основания шеи;
• быстрая утомляемость;
• мышечная слабость;
• бессонница;
• кожа тёплая, влажная;
• истончение кожи и ломкость волос.

У пожилых пациентов чаще встречаются скрытые формы: потеря веса, аритмии, слабость, депрессивное настроение.

Обычно у человека возникает один или несколько признаков. Они формируются постепенно, но иногда — внезапно, особенно у молодых. У пожилых течение мягче, симптомы выражены слабее.

Без лечения гипертиреоз способен вызвать тяжёлые последствия:

• Глаза. Может развиться офтальмопатия Грейвса: ощущение песка, покраснение, выпячивание глаз. В тяжёлых случаях — двоение.
• Кости. Нарушение минерального обмена приводит к остеопорозу и повышенной ломкости костей.
• Сердце. Увеличивается риск мерцательной аритмии, особенно у пожилых. Это состояние опасно инсультом и сердечной недостаточностью.
• Тиреотоксический криз. Редкая, но смертельно опасная ситуация, когда резко усиливаются симптомы: лихорадка, тахикардия, диарея, возбуждение, спутанность сознания. Запустить криз могут операции, травмы, инфекции.
• Беременность. Лёгкая форма неопасна, но тяжёлый гипертиреоз грозит преждевременными родами, внутриутробной гибелью, врождёнными патологиями. У матери возможно развитие преэклампсии или кризиса.
• Фетальный и неонатальный гипертиреоз. При болезни Грейвса у матери антитела могут передаться плоду. У ребёнка развивается временный гипертиреоз, проявляющийся низкой массой при рождении, маленькой окружностью головы, тахикардией, влажной кожей. В редких случаях возникает водянка плода.

У этого заболевания есть несколько характерных проявлений, которые делают его особенным:

• Офтальмопатия Грейвса. До половины пациентов сталкиваются с изменениями со стороны глаз, и примерно у 5−10% это может угрожать зрению. Курильщики особенно подвержены риску.
• Главную роль здесь играют антитела к рецепторам ТТГ. Они вызывают воспаление и накопление веществ в тканях за глазами и в глазных мышцах. Из-за этого глаза начинают выпячиваться, появляется отёк вокруг век, боль, двоение или даже снижение зрения. Интересно, что офтальмопатия может проявиться ещё до признаков гипертиреоза или после его лечения. Есть данные, что терапия радиоактивным йодом повышает вероятность её развития.
• Тиреоидная дермопатия. Наиболее известная её форма — претибиальная микседема. Кожа на голенях утолщается, становится плотной и отёчной из-за отложения особых веществ в дерме.
• Акропахия щитовидной железы. Редкое проявление болезни. Оно сопровождается воспалением костей (периоститом), утолщением ногтей и отёками тканей пальцев. Чаще всего встречается у курильщиков, особенно если у них уже есть офтальмопатия.

Врач-эндокринолог (иногда терапевт) может заподозрить проблему, если у пациента есть характерные жалобы: похудение, дрожь, учащённое сердцебиение, тревожность. Но трудность в том, что эти признаки неспецифичны — то есть похожи на другие болезни. Поэтому нередко назначают «профиль щитовидной железы» даже при сомнениях.

Согласно рекомендациям, проверить работу щитовидки стоит, если у человека:

• диабет 1 типа или другое аутоиммунное заболевание;
• впервые обнаружена фибрилляция предсердий (аритмия);
• есть ментальные расстройства, например депрессия или тревожность.

Профиль щитовидки:

Дополнительные тесты:

• Антитела. У 9 из 10 людей с болезнью Грейвса находят антитела к рецепторам ТТГ.
• Визуализация. Если неясна причина или есть подозрение на опухоль, применяют УЗИ или сканирование поглощения йода. Если щитовидка поглощает йод активно → гормоны синтезируются в избытке; если поглощение снижено → речь идёт о воспалении или разрушении ткани, когда гормоны просто выходят в кровь.

Есть три основных способа справиться с гипертиреозом: медикаменты, радиоактивный йод и операция. Какой метод выбрать, зависит от причины болезни, тяжести состояния и особенностей пациента.

При лёгкой форме — достаточно искусственных слёз (специальных глазных капель), солнцезащитных очков и приподнятой головы во сне. Обязательно — отказ от курения. При более тяжёлых проявлениях нужно подключать офтальмолога: лечение может включать стероиды, облучение или хирургическую декомпрессию глаза.

Лечение — экстренная госпитализация, а также:

• бета-блокаторы для контроля сердцебиения;
• пропилтиоурацил для снижения выработки гормонов и блокировки преобразования Т4 в Т3;
• кортикостероиды с той же целью;
• раствор Люголя, контроль температуры, уровня электролитов и глюкозы в крови.

При тяжёлом течении возможно проведение диализа или плазмафереза.

Специальной диеты нет. Но правильное питание помогает контролировать симптомы и поддерживать щитовидную железу. Важно получать достаточно витаминов/минералов — особенно B, селен, железо, цинк, медь и витамин D.