Хрупкость костей: к чему приводит остеопороз

Остеопороз — болезнь, при которой кости становятся хрупкими, пористыми и склонными к переломам. Костная ткань имеет плотную решетчатую структуру, напоминающую соты. Остеопороз приводит к увеличению размеров отверстий в этой решётке, поэтому кости становятся менее прочными. Чаще «ломаются» позвонки, запястья, шейка бедренной кости.
Последствия переломов могут быть серьёзными: если некоторые лечатся консервативно, другие требуют хирургического вмешательства и продолжительного восстановительного периода. В связи с этим важно понимать риски развития остеопороза, принимать активные меры для предотвращения или замедления его прогрессирования.

Заболевание возникает из-за дисбаланса разрушения и формирования костей. Кость растёт в длину, ширину, постоянно реконструируется на протяжении всей нашей жизни в ответ на микротравмы. Этот процесс называется ремоделирование. Он восстанавливает прочность костной ткани, предотвращая накопление повреждённых участков. Ремоделирование происходит в отдельных участках скелета, протекает упорядоченным образом: за резорбцией (разрушением, деградацией) кости всегда следует образование новой ткани. В процессе участвуют три наиболее важных типа клеток:

• Остеобласты: отвечают за формирование кости.
• Остеоциты: зрелые клетки (полученные из остеобластов), которые помогают поддерживать кость.
• Остеокласты: несут основную ответственность за разрушение (резорбцию) костной ткани.

В молодом возрасте кости растут в ширину/длину вместе с ростом тела. Костная масса достигает пика примерно к третьему десятилетию жизни, а затем медленно снижается: активность остеокластов увеличивается, но не соответствует активности остеобластов.

Отличительная черта остеопороза — уменьшение скелетной массы, вызванное дисбалансом между резорбцией кости и костеобразованием. В физиологических условиях оба этих процесса находятся в справедливом равновесии. Изменение любого из них, то есть усиление резорбции или снижение костеобразования, может привести к остеопорозу. Болезнь может быть вызвана как неспособностью наращивать кости, достигая максимальной костной массы в молодом возрасте, так и потерей костной массы во взрослом состоянии.
Для поддержания костной массы требуется достаточное количество гормонов: паратиреоидный гормон, гормон роста, кальцитонин, эстроген, тестостерон. Чтобы кости оставались плотными и крепкими, нужны минералы (кальций, фосфор). Чтобы кальций усвоился, нужно достаточное количество витамина D. Поскольку составляющих много, конкретные причины болезни бывает трудно установить. Но мы знаем, что старение (возраст), потеря функции половых желёз — два важных фактора, способствующие развитию болезни.
Есть ещё другие факторы риска:

• женский пол;
• пожилой возраст;
• семейный анамнез;
• раса (чаще болеют белокожие люди, люди азиатского происхождения);
• хронические болезни печени/почек;
• эндокринные нарушения (например, сахарный диабет, синдром Кушинга, гиперпаратиреоз, гипертиреоз);
• множественная миелома;
• ревматоидный артрит (РА). РА и анкилозирующий спондилит — два воспалительных заболевания суставов, характеризующиеся костными осложнениями, среди которых системный остеопороз;
• несовершенный остеогенез;
• использование некоторых лекарств (например, противосудорожных препаратов, системных стероидов, добавок для щитовидной железы, гепарина, химиотерапевтических средств, инсулина);
• хирургические вмешательство на органах ЖКТ (например, операции по уменьшению размера желудка или удалению части кишечника);
• дефицит витамина D, недостаток кальция;
• алкоголь;
• курение;
• низкий индекс массы тела;
• аменорея, ранняя менопауза, постменопаузальное состояние;
• сидячий образ жизни.

Остеопороз бывает трёх видов: первичный, вторичный, идиопатический (когда причина неизвестна). Болезнь часто никак себя не проявляет до тех пор, пока не произойдет перелом. Больше половины переломов позвонков безболезненны.

Типичные симптомы болезни при переломах позвонков могут включать:

• Эпизод острой боли возникает сразу после падения или незначительной травмы.
• Боль локализуется на определённом уровне позвонков: среднегрудном, нижнегрудном или верхнем поясничном отделе.
• Болевые ощущения описываются по-разному (острые, ноющие или тупые), движение усиливает боль, иногда она иррадиирует в живот.
• Часто появляется спазм околопозвоночных мышц, который уменьшается в положении лёжа на спине.
• Больные остаются неподвижными в постели из-за страха усилить боль.
• Острое состояние обычно проходит через 4−6 недель (при множественных переломах боль может стать хронической).

Пациенты, перенесшие перелом бедра, могут испытывать следующее:

• Боль в паху, задней части ягодицы, передней или внутренней поверхности бедра, внутренней поверхности коленного сустава при нагрузке на пораженную конечность.
• Уменьшение диапазона движений бедра, особенно поворота/сгибания.

При переломе лобковой/крестцовой кости могут наблюдаться следующие симптомы:

• выраженная боль при ходьбе;
• болезненность при надавливании на эти области.

Могут быть очевидны трудности с удержанием равновесия, особенно у пациентов старшего возраста с изменённым центром тяжести из-за сильного нарушения осанки. У пациентов могут возникнуть трудности с выполнением тандемной походки (с пятки на носок), им сложно стоять на одной ноге.

Если врач-терапевт что-то заподозрит, он направит пациента сначала на базовые лабораторные исследования. Обычно они включают:

• Общий анализ крови: может выявить анемию.
• Уровни химического состава сыворотки.
• Функциональные тесты печени.
• Уровень тиреотропного гормона, 25-гидроксивитамина D.
• Кальций/креатинин в суточной моче.
• Тестостерон (общий/свободный), лютеинизирующий гормон/фолликулостимулирующий гормон.

Затем проводят измерение минеральной плотности костной ткани (МПК). Исследование рекомендуют:

• Женщинам от 65 лет, мужчинам от 70 лет и старше, независимо от клинических факторов риска.
• Оба пола старше 50−69 лет на основании профиля факторов риска.
• Женщинам/мужчинам от 50 лет после перенесённого перелома во взрослом возрасте.
• Взрослым с системными болезнями (например, РА) или принимающим некоторые виды лекарств (глюкокортикоиды в течение ≥3 месяцев) с выявленной потерей костной массы.

Сейчас стандартный критерий оценки МПК — двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДРА). Периферийный ДРА часто используется для измерения МПК на запястье (полезно при выявлении пациентов с очень низким риском переломов, которым не требуется дальнейшее обследование). Исследование предоставляет T-показатель — значение МПК по сравнению со значением МПК контрольной группы, у которых такой показатель находится на пике. Интерпретируют результаты так:

• > -1 — норма.
• > -2,5 — остеопения: оптимизация факторов риска, лечение сопутствующих болезней.
• ≤ -2,5 — остеопороз: рекомендуется фармакологическая терапия с применением костосберегающих препаратов.

В дополнение к вышеуказанным исследованиям врач может назначить боковые рентгенограммы позвоночника при следующих условиях:

• потеря роста на ≥ 4 см в анамнезе;
• кифоз (сгорбленность);
• недавний или текущий длительный приём таблетированных кортикостероидов;
• Т-показатель МПК ≤ -2,5.

Также важно учитывать, исследовать и лечить вторичные причины остеопороза. Они включают эндокринные заболевания (диабет, синдром Кушинга, гиперпаратиреоз, гипертиреоз), нарушения всасывания (например, воспалительные заболевания кишечника), хронические болезни печени/почек, ХОБЛ, некоторые ревматологические состояния.

Ведением таких пациентов занимаются ревматолог и эндокринолог (если их нет, можно обратиться к травматологу или терапевту). Потеря костной массы — почти необратимый процесс, но его можно замедлить. Поэтому усилия врачей будут сосредоточены на поддержании плотности костной ткани и предотвращении её дальнейшей потери.
Для профилактики переломов рекомендуют:

• Делать упражнения на укрепление мышц для улучшения силы, осанки, поддержания равновесия (снижает риск падений).
• Получать достаточно кальция и витамина D.
• Отказаться от табакокурения, ограничить потребления алкоголя.

Для лечения остеопороза (а иногда остеопении) используется ряд различных лекарств:

• Бисфосфонаты (алендроновая/ибандроновая кислота, ризедронат, золедроновая кислота): замедляют скорость разрушения костей. Их назначают в инъекциях, таблетках, жидкости, которую нужно глотать. Бисфосфонаты обычно начинают действовать через 6−12 месяцев, возможно, их придётся принимать ~5 лет или дольше.
• Селективные модуляторы рецепторов эстрогена. Ралоксифен — единственный представитель. Рекомендуется только женщинам после менопаузы. Это таблетка, которую принимают ежедневно.
• Паратиреоидный гормон (например, терипаратид) используется для стимуляции клеток, которые создают новую кость. Это инъекции, которые делают один раз в день.
• Биологические препараты (деносумаб, ромосозумаб). Рекомендуют при непереносимости/неэффективности бисфосфонатов или при тяжёлом остеопорозе. Имеют инъекционную форму, вводятся раз в месяц/несколько месяцев.
• Заместительная гормональная терапия. Это чистый эстроген или в сочетании с прогестероном для профилактики переломов у женщин из группы высокого риска.

К сожалению, пока никакое лечение не может полностью обратить вспять установившийся остеопороз. Но у большинства людей болезнь можно предотвратить.

Часто при минимальной нагрузке, например при кашле, подъёме тяжестей или сгибании, возникают компрессионные переломы позвонков. Обычно поражаются позвонки средне-/нижнегрудного, верхнепоясничного отдела позвоночника. У многих пациентов такой перелом происходит медленно, бессимптомно.
Но опаснее всего — переломы бедра (чаще всего возникают в шейке, межвертельных областях). Травма, почти всегда связанная с падениями, может привести к инвалидности, повышенному риску смерти в течение первого года. Вероятность получения такого перелома зависит от направления падения. Переломы чаще возникают при падении на бок, поскольку там меньше подкожной ткани, способной рассеивать удар. Вторичные осложнения включают внутрибольничные инфекции, тромбоэмболию лёгочной артерии (ТЭЛА).
Из-за нарушений движения, длительного постельного режима у людей с переломами развивается тромбоз глубоких вен (ТГВ), пролежни. Ещё одно осложнение — нарушение дыхания у пациентов с множественными переломами позвонков, приводящими к тяжелому кифозу.

Гены отвечают за рост, силу скелета, но будут ли кости здоровыми и крепкими — зависит от самого человека, его образа жизни. Профилактика остеопороза состоит из двух компонентов: модификации поведения, фармакологического вмешательства. Соответствующие профилактические меры включают:

• Регулярные физические упражнения. Занимайтесь аэробной активностью умеренной интенсивности, например ездой на велосипеде или быстрой ходьбой, не менее 2 часов 30 минут. Делайте силовые упражнения 2 или более дней в неделю, прорабатывая все основные группы мышц: ноги, бедра, спину, живот, грудь, руки и плечи.
• Адекватное потребление кальция, витамина D. Кальций важен для поддержания здоровья костей. Витамин D помогает организму усваивать кальций.
• Отказ от курения, умеренное употребление алкоголя.
• Сделайте всё для снижения риска падения. Избавьтесь дома от висячих проводов. Убедитесь, что коврики/ковровые покрытия надёжно закреплены, держите возле раковины и в ванне резиновые коврики, чтобы предотвратить скольжение. Регулярно проверяйте зрение, слух.

Всем женщинам в постменопаузе старше 65 лет, молодым людям обоего пола, находящимся в группе повышенного риска, стоит хотя пройти костную денситометрию.