Острый холецистит: когда нужно принимать экстренные меры

Желчный пузырь, маленький орган сразу под печенью, в котором собирается и хранится желчь. Состояние, когда он воспаляется, медики называют холециститом. После желчной колики острый холецистит (ОХ) — второе наиболее частое осложнение желчнокаменной болезни (холелитиаз, ЖКБ), встречающееся примерно у 0,3−0,4% пациентов с бессимптомной ЖКБ. Классический симптом ОХ — боль вверху по центру или справа в области живота, которая иногда иррадиирует (распространяется) в правое плечо или лопатку.
Диагноз «острый холецистит» ставят, основываясь на жалобах больного, физическом осмотре, инструментальных исследованиях. Лечение зависит от тяжести состояния и наличия осложнений. Обычно лечение острого холецистита проходит в госпитальных условиях. Однако в лёгких случаях может быть амбулаторным.

Желчный пузырь (ЖП) — небольшой мешкообразный орган, своей формой напоминающий грушу, длиной около 7−10 см. Его функция — хранить вырабатываемую печенью желчь. Желчь — это вещество, которое участвует в переваривании жира, получении жирорастворимых витаминов из еды. Она выделяется из ЖП в тонкую кишку через пузырный проток.

Желчный пузырь немного похож на воздушный шарик: когда наполнен, он расширяется, когда желчь выходит — сжимается. Иногда Ж П приходится удалять ввиду заболеваний или повреждений. В большинстве случаев люди вполне могут обходиться без него, обычно никаких долгосрочных побочных эффектов не возникает. Однако у некоторых пациентов после операции по поводу удаления ЖП, холецистэктомии, может возникать диарея или проблемы с усвоением жиров из пищи.
Итак, холецистит — воспаление желчного пузыря, которое чаще всего возникает из-за наличия в нём камней или закупорки пузырного протока из-за того же холелитиаза. Около 90% случаев сопряжены с камнями (калькулёзный ОХ), остальные 10% — некалькулёзный холецистит.

Камнями в желчном пузыре (холелитиаз) страдают до 20% населения. Распространённость этого явления увеличивается с возрастом, стабилизируясь на шестом-седьмом десятилетии жизни. Холелитиаз чаще встречаются у женщин. Подавляющее большинство людей с камнями в ЖП не знают о своей патологии (до 80% остаются бессимптомными). Есть ряд факторов риска, которые связаны с развитием ЖКБ:

• возраст;
• женский пол;
• генетическая предрасположенность;
• лишний вес;
• быстрое похудение/длительное голодание;
• сахарный диабет;
• приём некоторых лекарственных препаратов (например, заместительная терапия эстрогенами, цефтриаксон, октреотид);
• болезнь Крона;
• диета с высоким содержанием триглицеридов, рафинированных углеводов;
• гемолитическая анемия.

Камни (конкременты) в ЖП могут образовываться при дисбалансе состава желчи. Она иногда затвердевает до такой степени, что превращается в камни разного размера (от маленького, как песчинка, до большого, как мяч для игры в настольный теннис). Когда конкременты блокируют желчные протоки, желчь застаивается, ЖП растягивается, нарушается кровоток/лимфодренаж, что потенциально может привести к воспалению, ишемии или некрозу слизистой желчного пузыря.

Интересно, что пациентов с острым калькулёзным холециститом часто лечат антибиотиками, но по факту у значительной части пациентов наблюдается стерильное воспаление.

Некалькулёзный холецистит (то есть без камней в ЖП) встречается гораздо реже калькулёзного, обычно наблюдается у пациентов со значительными системными нарушениями или после серьёзного хирургического вмешательства. Факторы риска включают:

• диабет;
• старший возраст;
• недавняя серьёзная операция (например, операция на сердце);
• инфаркт миокарда;
• сепсис;
• большой ожог или серьёзная травма;
• онкологический процесс;
• ослабленный иммунитет;
• васкулит;
• длительное полное парентеральное питание;
• длительное голодание.

Точный механизм развития некалькулёзного холецистита неясен, но существует несколько теорий. Накопление концентрированной желчи, чрезвычайно ядовитого вещества, может стать результатом травмы. При длительном голодании ЖП не получает стимула для опорожнения холецистокинина (специальный гормон, участвующий в пищеварении), поэтому концентрированная желчь застаивается. В некоторых случаях основной причиной становится сторонняя инфекция, но считается, что она обычно вторична по отношению к уже возникшему асептическому (стерильному) воспалению.
Холецистит по форме течения бывает острым или длительным (хроническим). Острый — возникает внезапно, приступ характеризуется резким началом симптомов. Хронический — возникает, когда желчный проток закупоривается на короткое время, но затем вновь освобождается, и процесс многократно повторяется. Со временем такие «качели» приведут к хроническому воспалению и повреждению ЖП. Он станет твёрдым (неэластичным), неспособным эффективно выделять желчь.

Наиболее частый симптом ОХ — боль вверху живота. Она часто имеет следующие характеристики:

• иррадиирует в правое плечо, лопатку;
• часто начинается в эпигастральной области, а затем концентрируется в правом подреберье;
• первоначально боль может быть коликообразной (но это не колика), затем почти всегда становится постоянной;
• обычно наблюдаются тошнота, иногда с последующей рвотой, может отмечаться лихорадка.

У пациентов с острым некалькулёзным холециститом нередко наблюдаются только лихорадка, болей совсем нет. Примерно у 15% больных бывает желтуха.

В некоторых возрастных группах острый холецистит может проявляться в атипичных формах, а именно:

• Пожилые люди (особенно диабетики) — неясные симптомы, без многих важных физических данных (например, боли/лихорадки), часто единственным симптомом будет локализованная болезненность. Заболевание быстро прогрессирует до осложнений.
• Дети. Часто полностью отсутствует классическая симптоматика. К группе повышенного риска относятся маленькие пациенты с серповидно-клеточной анемией, тяжёлыми заболеваниями, необходимостью длительного полного парентерального питания, гемолитическими состояниями или врождёнными аномалиями гепатобилиарных путей.

Приступ острого холецистита начинается внезапно. Симптоматика развивается довольно быстро, при этом люди часто чувствуют себя очень плохо.

Запишитесь на приём к гастроэнтерологу или хирургу, если у вас есть симптомы холецистита, которые вас беспокоят в течение некоторого времени.

Острый калькулёзный холецистит, как и некалькулёзный, чаще всего подтверждается с помощью УЗИ или КТ брюшной полости. Анализы крови не позволят диагностировать проблемы с ЖП, зато их можно использовать для поиска признаков инфекции или воспалительного процесса. Следующие данные бывают диагностически полезными:

• лейкоцитоз со сдвигом влево при проведении клинического анализа крови;
• уровни аланинаминотрансферазы (АЛТ)/аспартатаминотрансферазы (АСТ) могут быть повышены при холецистите или обструкции общего желчного протока (биохимия крови);
• повышенный уровень билирубина выявляет признаки обструкции желчного протока;
• амилаза/липаза нужны для исключения острого панкреатита (уровень амилазы также иногда повышен при холецистите);
• повышение уровня щелочной фосфатазы (у 25% больных острым холециститом);
• анализ мочи используется для исключения пиелонефрита, камней в почках.

Врач назначит визуализирующие исследования, такие как:

• УЗИ брюшной полости. Исследование, которое иногда называют сонографией. По результатам этого теста могут быть видны конкременты в ЖП.
• Компьютерная томография (КТ). Используется для выявления холецистита, исключения альтернативных причин появившихся у больного симптомов. Можно увидеть утолщённый желчный пузырь и перихолецистическую жидкость. КТ имеет низкую чувствительность (около 60−70%) при обнаружении простых камней, чётко выявляются только кальцинированные конкременты. КТ с внутривенным контрастным веществом полезна для диагностики ОХ у пациентов с неспецифической болью в животе.
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Применяют для визуального осмотра гепатобилиарных протоков, а также для удаления определённых типов камней.
• Холесцинтиграфия (гепатобилиарная сцинтиграфия). В вену вводится контраст, содержащий небольшое количество радиоактивного материала. Изображения брюшной полости делаются во время движения контраста по желчным протокам.

Лечение зависит от тяжести состояния, наличия/отсутствия осложнений. Амбулаторное лечение бывает целесообразным в случаях лёгкого неосложнённого заболевания. Однако такое случается редко. Как правило, острый холецистит — прямое показание к госпитализации. В больнице начальное лечение включает: отдых кишечника, внутривенную гидратацию, коррекцию электролитных нарушений, аналгезию, внутривенное введение антибиотиков.
Хирургические процедуры, используемые для лечения холецистита:

• Холецистэктомия (стандарт медицинской помощи при хирургическом лечении ОХ). ЖП удаляют через один разрез на животе (больные в это время находятся под общим наркозом). Холецистэктомия может выполняться открытым (полостная операция) или лапароскопическим способом. Полостная операция проводится в ситуациях, когда есть рубцы, препятствующие лапароскопической хирургии, или есть осложнения. Когда операция выполняется лапароскопически, делаются маленькие разрезы, через которые вводят специальные инструменты для удаления поражённого органа.
• Чрескожное или эндоскопическое дренирование желчного пузыря. У некоторых больных, состояние здоровья которых не позволяет им подвергаться хирургическому вмешательству, желчь может быть отведена с помощью трубки, введённой через брюшную полость. Холецистэктомию проведут позднее, когда состояние пациента улучшится.

Без лечения острый холецистит может привести к потенциально опасным для жизни ситуациям:

• Гангренозный холецистит — гибель ткани ЖП. Наиболее распространённое осложнение, особенно среди пожилых людей, людей с диабетом. Результатом может стать разрыв желчного пузыря, сепсис.
• Перфорация ЖП — приводит к распространению инфекции по брюшной полости (перитонит) или к локальному накоплению гноя (абсцесс).
• В редких случаях крупный конкремент может прорваться сквозь стенку желчного пузыря в соседний орган, обычно в 12-перстную кишку, образовав свищ. Впоследствии камень может попасть в терминальный отдел подвздошной кишки или, реже, в луковицу 12-перстной или привратник, вызывая желчнокаменную непроходимость.

Неосложнённый ОС имеет отличный прогноз и очень низкую смертность. У большинства больных наблюдается полная ремиссия в течение 1−4 дней. Однако у 25−30% пациентов либо развиваются какие-то осложнения, либо им требуется экстренная операция (примерно в 2−3 из каждых 10 случаев ОХ).
Предотвратить воспаление желчного пузыря почти невозможно. Но всё-таки некоторые изменения в пищевом поведении, образе жизни помогут снизить риск попасть на операционный стол. Старайтесь поддерживать здоровый вес, следите за уровнем холестерина, сохраняйте физическую активность, выбирайте еду с низким содержанием жиров, ешьте больше фруктов и овощей. А если заметите симптомы, указывающие на проблемы с желчным пузырем, немедленно обращайтесь за медицинской помощью, чтобы своевременно начать лечение и избежать возможных осложнений.