Гепатит Е: насколько это серьёзно и как нужно лечиться

Гепатит E — это небольшой РНК-вирус без оболочки. А вирусный гепатит E (ВГE) — кишечная инфекция, которая обычно самостоятельно проходит и почти никогда не становится хронической. Но не без исключений. ВГE иногда приобретает хроническое течение у пациентов с ослабленным иммунитетом, например, больных ВИЧ-инфекцией либо получающих иммуносупрессивное лечение препаратами вроде лекарств для химиотерапии. Пока наука не знает, возникает ли после болезни какой-либо иммунитет против будущих повторных заражений.

Первые свидетельства существования кишечно-трансмиссивного вирусного гепатита, отличного от вируса гепатита, А (ВГА), выявлены во время эпидемии в Индии конца 1970-х гг., первоначально обозначенного как гепатит не-A-не-B (NANBH). Вирус, впоследствии подтверждённый учёными, получил название гепатит Е согласно стандартной классификации вирусов. ВГЕ изначально считался болезнью путешественников, возвращающихся из эндемичных районов, где он до сих пор вызывает крупные вспышки.

Заболевание распространяется фекально-оральным путём, что приводит к местным инфекциям или вспышкам эпидемий. Какой будет болезнь, вызванная этим вирусом, зависит от основного вирусного генотипа, сопутствующих заболеваний пациента (например, иммунодефицит / иммунокомпетентность) или особых состояний человека — например беременности.

ВГЕ может вызывать:

• Бессимптомные инфекции.
• Острый (редко хронический) вирусный гепатит.
• Внепеченочные проявления.

Вирус гепатита Е принадлежит к роду Orthohepevirus семейства Hepeviridae. Известно, что существует четыре генотипа млекопитающих, поражающих человека.
HEV1 — HEV2. Эти типы живут только в организме человека, проникают внутрь через загрязнённую воду. Обычно заражение происходит у туристов после посещения регионов, где эта инфекция широко распространена. HEV1 чаще выявляют в Азии, HEV2 — в Африке и Мексике.
HEV3 — HEV4. Эти генотипы вызывают спорадический гепатит Е во многих странах. HEV3 — распространён в Европе. Генотип HEV4 преобладает в Юго-Восточной Азии, но количество случаев растёт и на европейской части континента.

ВГЕ имеет фекально-оральный механизм передачи, то есть это когда человек неосознанно проглатывает вирус (даже в микроскопических количествах). Чаще всего распространяется через заражённую питьевую воду в регионах с высокой распространённостью заболевания. В областях, где он встречается редко, основным источником заражения становятся пищевые продукты — плохо приготовленная свинина, сырые мясопродукты (например, свиная печень, сало), а также колбаса.

Передача от человека к человеку встречается редко, кроме двух случаев:

• вертикально от инфицированных матерей к их младенцам
• при переливании крови, особенно в эндемичных районах.

После заражения инкубационный период составляет 2−6 недель — это период между воздействием вируса и развитием клинических симптомов. Виремия (нахождение вируса в крови) достигает пика в раннем инфекционном периоде. Это связано с временным повышением уровня IgM (острый ответ антител), после которого наступает более устойчивый ответ IgG. В ходе острой инфекции вирусная РНК может быть выявлена в крови или стуле. Она исчезнет из крови в течение трёх недель.

У большинства заражённых болезнь протекает в скрытой форме. Менее 5% инфицированных столкнутся с развитием симптоматики. Но даже те пациенты, у кого появляются явные симптомы острого поражения печени, чаще всего сталкиваются с болезнью, которая проходит самостоятельно без серьёзных последствий.

У большинства пациентов с острым гепатитом E заболевание протекает бессимптомно. Течение болезни имеет две фазы: продромальную (между инкубационным периодом и собственно заболеванием), желтушную. Продромальная фаза обычно короткая.

Симптомы продромальной фазы бывают такие:

• миалгия;
• артралгия;
• повышение температуры до субфебрильных значений (наблюдается у 25−97%);
• потеря аппетита (доходит до 66−100%);
• тошнота либо рвота (регистрируется от 30 до 100%);
• снижение веса (часто пациенты теряют около 2−4 килограммов);
• обезвоживание;
• болевой синдром в правой верхней части живота, усиливающийся при физической активности (боли в животе возникают примерно у 35−80% пациентов).

Желтушная фаза длится от нескольких дней до нескольких недель. Она включает такие признаки:

• Кожа, белки глаз желтеют (обычно возникает на пятой-восьмой неделей после заражения).
• Моча становится тёмной.
• Кал светлеет.
• Появляется слабость, усталость.
• Иногда болит живот, особенно справа вверху.
• Зуд.

Хронический ВГЕ — это наличие вируса в крови или стуле более трёх месяцев. Чаще всего он развивается у пациентов с иммунодефицитом (например, после трансплантации), может быстро приводить к формированию фиброза/цирроза.

Особенности:

• обычно протекает бессимптомно;
• частый симптом — усталость/недомогание;
• желтуха бывает редко.

Острая печёночная недостаточность может возникнуть, но редко (обычно при HEV3). Во время беременности острый гепатит способен привести к серьёзным осложнениям с летальностью до 20%.

Внепечёночные проявления:

• Неврологические: неврит плечевого нерва, синдром Гийена-Барре, множественный мононеврит, менингоэнцефалит.
• Почечные: гломерулонефрит (IgA, мембранопролиферативный, мембранозный).
• Гематологические: тромбоцитопения, моноклональная гаммапатия неопределенного значения (MGUS), криоглобулинемия.
• Желудочно-кишечный тракт: острый панкреатит.
• Если вы предполагаете, что у вас гепатит Е, обязательно обратитесь к доктору.

Диагноз устанавливается на основании обнаружения РНК вируса или положительных результатов серологических исследований (IgM/IgG). При остром клинически выраженном ВГЕ у многих пациентов резко повышается концентрация печёночных трансаминаз (АЛТ/АСТ >1000 МЕ/л). Однако изменения ферментативной функции печени бывают различными — у пациентов с хроническим течением болезни эти показатели могут оставаться практически нормальными.

Какие исследования входят в комплекс тестирования:
Обнаружение РНК вируса. Выявление проводится методом ПЦР. Положительный результат подтверждает наличие острой или хронической стадии инфекции. Из-за короткого периода циркуляции вируса в крови возможно получение ложноотрицательных результатов при остром течении.
Серологические тесты. Иммуноглобулины класса M (IgM) свидетельствуют о недавней первичной инфекции, но выявление одних только IgM недостаточно для подтверждения острого течения заболевания.
Антигены. Используются для диагностики острых и хронических форм инфекционного процесса.

Острая форма характеризуется наличием следующих маркеров:

• РНК вируса;
• РНК HEV + Anti-HEV IgM;
• РНК HEV + Anti-HEV IgG (обычно IgM-отрицателен при повторной инфекции);
• РНК HEV + Anti-HEV IgM + анти-HEV IgG;
• Anti-HEV IgM + Anti-HEV IgG (с ростом титра);
• HEV-антиген положительный.

При оценке состояния пациента причины отклонений в показателях функции печени могут оставаться непонятными. В связи с этим впервые выявленные нарушения функций печени, особенно повышение уровня трансаминаз (АЛТ/АСТ), требуют дополнительного обследования — неинвазивного гепатоскрининга. А также обязательно проведение анализа на ВГE при подозрении на острый гепатит.
Неинвазивный скрининг печени включает опрос пациента, лабораторные и визуализирующие исследования, используемые для диагностики возможных заболеваний печени. Этот подход используется, когда есть отклонения от нормы показателей печёночных проб или при наличии признаков хронической патологии печени во время медицинского осмотра, диагностической визуализации.

Следующие состояния служат основанием для проведения тестирования на IgM/IgG и РНК HEV:

• подозреваемое лекарственное поражение печени;
• неврит плечевого нерва;
• синдром Гийена-Барре;
• энцефалит;
• пациенты с необъяснимой острой неврологией и повышенным уровнем АЛТ/АСТ.

Биопсия печени обычно не требуется.

Чаще всего пациенты не нуждаются в специфическом лечении, по факту такового и нет. Терапия преимущественно симптоматическая, но обязательно под контролем врача-терапевта, инфекциониста или гепатолога.
У многих больных острым течением заболевания выздоровление происходит самопроизвольно. Рекомендуется поддерживать достаточный питьевой режим, соблюдать покой, отказаться от употребления алкоголя. Для контроля состояния печени целесообразно периодически проверять показатели функции органа (протромбиновый индекс, уровень общего белка, билирубина), чтобы своевременно выявить возможные осложнения.
Для облегчения кожного зуда врач может порекомендовать колестирамин.

Что касается гепатита Е, который не излечился спонтанно, или редкого случая хронического течения, условно эффективно применение противовирусного препарата рибавирина длительностью до трёх месяцев. Однако требуются дополнительные научные подтверждения эффективности данного метода терапии. Хронический гепатит Е может привести к прогрессирующему фиброзу/циррозу. Пересадка печени рассматриваться как возможный способ лечения для этой категории больных.

Хронический гепатит E может привести к быстро прогрессирующему фиброзу, а острый — к острой печёночной недостаточности (ОПН).

Осложнения со стороны печени:

• Молниеносный гепатит во время беременности (смертность — 20%).
• Острая печёночная недостаточность.
• Быстро прогрессирующий фиброз (хронический гепатит E).
• Острая печёночная недостаточность или декомпенсированный цирроз.

Внепечёночные осложнения:

• Неврологические: широкий спектр неврологических нарушений, ассоциированных с гепатитом E (например, синдром Гийена-Барре, неврит плечевого нерва).
• Гематологические: тромбоцитопения, моноклональная гаммапатия неопределённого значения.
• Поражения почек: гломерулонефрит.
• Другие: панкреатит, аутоиммунный тиреоидит, полиартрит и другие.

Самая важная мера — защита водоснабжения от загрязнения человеческими фекалиями. Хорошая санитария и личная гигиена помогают предотвратить заражение. Путешественникам в страны, где санитария не очень, лучше не пить там неочищенную (некипячёную) воду, не использовать приготовленный из неё лёд. Беременным женщинам стоит воздерживаться от необязательных путешествий в такие регионы.

В Китае с 2011 года лицензирована вакцина против ВГЕ. Она получена против компонента генотипа HEV 1 и, как было показано, предотвращает эпизоды симптоматического острого гепатита. Долгосрочная безопасность для пациентов с иммунодефицитом или хроническим заболеванием печени неизвестна. За пределами Китая вакцина не лицензирована для использования.