Болезнь Вильсона — Коновалова: что это и насколько серьёзно

В начале XX века британский медицинский исследователь доктор Сэмюэл Вильсон выявил новое заболевание, которое впоследствии было дополнено детальными клиническими описаниями советского врача Николая Коновалова.
Это заболевание получило название болезнь Вильсона — Коновалова (БВК, гепатоцеребральная дистрофия). Оно передаётся по наследству и имеет прогрессирующее течение. Его развитие связано с нарушением метаболизма меди, что приводит к её избыточному накоплению в различных органах/тканях, особенно в печени, головном мозге, глазах. Болеет примерно 1 человек из 30 тысяч, носители — 1 на 90 человек.

Медь имеет важное значение для поддержания здоровья нервной системы, костной ткани, синтеза коллагена и производства меланина — пигмента кожи. Мы получаем медь из еды.
Печень производит особое вещество — желчь, которая помогает выводить избыток меди. При болезни Вильсона медь не выводится из организма как следует, а начинает накапливаться. Происходит это в результате мутаций в гене ATP7B, который отвечает за выведение избыточной меди из организма. Из-за чего медь не соединяется с церулоплазмином — белком, который обычно отвечает за её транспортировку, а без меди церулоплазмин быстро разрушается.
Излишки меди не выводятся через желчь, постепенно накапливаясь сначала в печени, повреждая гепатоциты, а потом в других органах. Такая ситуация представляет потенциальную угрозу для жизни, если не начать лечение вовремя.

Болезнь врождённая, но её проявления отсутствуют до тех пор, пока уровень меди не повысится в поражённом органе. Это может случиться в любой момент жизни. Обычно первыми проявляются проблемы с печенью. Позже возникают психические заболевания.
Общая симптоматика, характерная для этого заболевания:

• желтуха — пожелтение кожи, белков глаз;
• изменения в поведении, психическом состоянии;
• дрожь (тремор);
• сложности при ходьбе;
• проблемы с речью;
• паралич лицевых нервов, часто двусторонний;
• гиперкинезы — неконтролируемые движения;
• ухудшение когнитивных функций;
• депрессия, тревожность, резкие смены настроения;
• кольцо Кайзера-Флейшера;
• ограниченная подвижность глаз, особенно при взгляде вверх.

Рассмотрим проявления по органам/системам более детально.
Глаза:

• Кольца Кайзера-Флейшера: отложения меди в десцеметовой оболочке в области лимба роговицы. Их цвет — от зеленовато-золотистого до коричневого. Хорошо развитые кольца легко увидеть невооружённым глазом или с помощью офтальмоскопа. Они присутствуют у ~90% пациентов с симптоматическим неврологическим заболеванием, но гораздо реже встречаются у тех, у кого нет неврологических симптомов. Больше не считаются присущими исключительно болезни Вильсона, поскольку нередко бывают у пациентов с первичным билиарным циррозом, желчной атрезией.
• Катаракта: вызвана отложениями меди, поражающими хрусталик, её можно диагностировать с помощью щелевой лампы.

Печень:

• Бессимптомное течение заболевания (с аномальной биохимией).
• Острая печёночная недостаточность.
• Хронический гепатит, цирроз.

Неврологические симптомы:

• Акинетико-ригидный синдром: медленное начало движения (похоже на болезнь Паркинсона).
• Псевдосклероз: в клинической картине преобладает грубый, хлопающий тремор.
• Атаксия: нарушение согласованности движений конечностей.
• Дистонический синдром: медленные, повторяющиеся, непроизвольные сокращения мышц.

Нейропсихиатрические признаки:

• Трудности с речью.
• Чрезмерное слюнотечение.
• Маскообразные черты лица.
• Изменение личности/поведения (особенно у молодых пациентов): лабильность настроения, импульсивность, сексуальный эксгибиционизм, снижение успеваемости, психотические черты, депрессия, расторможенность, самоповреждающее поведение.

Опорно-двигательный аппарат:

• Артропатия при болезни Вильсона — это дегенеративный процесс, напоминающий преждевременный остеоартрит. Обычно затрагивает позвоночник, крупные суставы конечностей (например, колени, запястья, бедра).
• Симптоматическое поражение суставов. Чаще возникает на поздних стадиях заболевания, обычно после 20 лет.
• Рассекающий остеохондрит, хондромаляция надколенника, хондрокальциноз.

Дополнительные проявления:

• Аномалии скелета (например, остеопороз, остеомаляция, рахит, спонтанные переломы, полиартрит).
• Сердечные симптомы (например, нарушения ритма, повышение вегетативного тонуса).
• Пигментация кожи, синеватый оттенок у основания ногтей.
• Кумбс-отрицательная гемолитическая анемия.
• Мочекаменная болезнь, почечный канальцевый ацидоз, гематурия.
• Выкидыши, бесплодие.

Проконсультируйтесь с врачом, если у вас наблюдаются тревожные симптомы, особенно если кто-то из вашей семьи страдает болезнью Вильсона.

Болезнь Вильсона — Коновалова сложно диагностировать, так как её симптомы схожи с признаками других печёночных заболеваний, таких как гепатит. Плюс симптоматика часто возникает постепенно. Чтобы поставить диагноз, врачи должны сопоставить комбинацию симптомов, результаты анализов и данные других обследований.

Лабораторные исследования:

• функциональные пробы печени;
• уровень сывороточного церулоплазмина (белка, который связывает медь);
• концентрация меди в крови;
• уровень меди, выделенный с мочой за 24 часа.

Консультация офтальмолога. Используя щелевую лампу, врач проверяет наличие колец Кайзера-Флейшера вокруг радужной оболочки глаза, а также возможное развитие катаракты.
Биопсия. Врач берёт образец печёночной ткани с помощью тонкой иглы через кожу и направляет его на анализ для определения содержания меди.
Генетический тест. Исследование крови позволяет выявить мутации генов, вызывающие болезнь. Если у близких родственников (родителей, братьев, сестёр или детей) обнаружено это заболевание, рекомендуется пройти обследование. Ранняя диагностика важна для начала лечения до проявления симптомов.
МРТ. Используется для обнаружения изменений в различных органах. В частности, в головном мозге можно заметить симптом «панды». Для этих целей также применяется компьютерная томография.
ЭКГ. Отклонения ЭКГ в состоянии покоя включают гипертрофию желудочков, неспецифические изменения зубцов Т/сегментов ST, различные аритмии.

Естественное течение болезни Вильсона условно можно разделить на четыре стадии:

• I — начальный период накопления меди в печени.
• II — острое перераспределение меди в печени, её выброс в кровоток.
• III — хроническое накопление меди в мозге, других внепечёночных тканях с прогрессирующим заболеванием (вплоть до фатального финала).
• IV — восстановление баланса меди путём применения длительной хелатной терапии.

К сожалению, не все пациенты переходят на четвёртую стадию, поскольку часто диагноз не ставится до взрослого возраста, несмотря на то, что проявления болезни начинают развиваться в детстве.

Без лечения болезнь Вильсона ведёт к фатальному исходу, обычно случающемуся до 30 лет. Но если удастся выявить БВК на ранней стадии, есть шанс снизить вероятность развития осложнений.

Но всё же обычно болезнь обнаруживают именно из-за этих осложнений:
Цирроз (рубцевание) печени. При попытках клеток печени восстановиться после повреждений, вызванных избытком меди, происходит образование рубцовой ткани, что мешает нормальной работе органа. Когда ставят диагноз, у 35−45% пациентов уже есть цирроз печени.
Печеночная недостаточность. Она может развиться внезапно (острая печеночная недостаточность) либо прогрессировать постепенно на протяжении нескольких лет. В таких случаях трансплантация печени становится одним из вариантов терапии.
Хронические неврологические нарушения. Такие симптомы, как тремор, неконтролируемые мышечные сокращения, нарушение координации движений и речи, часто поддаются лечению, но у некоторых пациентов они остаются даже после начала терапии.
Почечные заболевания. Болезнь Вильсона способна повредить почки, вызывая такие состояния, как мочекаменная болезнь и аномальный уровень выделения аминокислот через мочу.
Психические расстройства. Изменения характера, депрессивные состояния, повышенная раздражительность, биполярное аффективное расстройство или психотическое поведение могут стать следствием этого заболевания.
Гематологические проблемы. Возможно развитие гемолитической анемии, когда разрушаются красные кровяные тельца (эритроциты), что ведёт к анемии и пожелтению кожи (желтуха).

У БВК нет специфического лечения. Как нет и единственного специалиста, способного помочь больному. Скорее всего, человек со своими симптомами сначала обратится к терапевту. Затем в лечебном процессе будет задействована команда специалистов разных профилей, включающая гастроэнтеролога или гепатолога, генетика, невролога, диетолога, офтальмолога.
Задача терапии — снизить уровень меди и предотвратить дальнейшее повреждение органов-мишеней. Всё начинается с междисциплинарного консультирования больного после постановки диагноза. Затем пациенту будут назначены лекарства.

Хелаторы меди. Они связываются с медью, способствуя её выведению из органов в кровь. После этого почки отфильтровывают медь и выводят её с мочой. Используются два основных препарата — D-пеницилламин и триентин.

• Пеницилламин — основа терапии БВК. Этот препарат способен провоцировать серьёзные побочные реакции, такие как кожные заболевания, нарушения работы почек, а также усугублять неврологические симптомы. Ещё он может угнетать функцию костного мозга, что приводит к недостаточному производству красных кровяных телец и тромбоцитов. Если есть аллергия на пенициллин, следует проявлять осторожность при использовании пеницилламина. Также он вызывает дефицит пиридоксина (витамина В6), поэтому его назначают дополнительно.
• Триентин — также хелатирующий агент, способствующий выведению меди с мочой. Сразу используется как начальная терапия или в качестве альтернативного препарата для тех, кто не переносит D-пеницилламин.

Цинк. Способен снижать абсорбцию меди в кишечнике, что помогает предотвращать повторное её накопление у пациентов с непереносимостью хелатирующих агентов либо при наличии неврологических симптомов, которые не поддаются лечению другими средствами. Важно: пеницилламин или триентин нельзя принимать вместе с цинком, поскольку эти препараты могут связываться, формируя соединение без лечебного эффекта.

Хирургическая декомпрессия или трансъюгулярное внутрипеченочное шунтирование применяется при рецидивирующем или неконтролируемом варикозном кровотечении, не поддающемся лечению стандартными консервативными мерами.
Трансплантация печени может спасти жизнь человека с БВК. Требуется пациентам с острой печёночной недостаточностью или декомпенсированным циррозом. Ортотопическая трансплантация (удаление печени пациента, которая заменяется донорским органом) приводит к нормальной обработке меди. Живая, родственная трансплантация, когда хирург удаляет поражённую печень пациента и трансплантирует вместо неё часть печени родственника, тоже даёт отличные результаты.
Для терапии других симптомов болезни Вильсона используют:

• Антихолинергические препараты, баклофен, антагонисты ГАМК и леводопа для лечения паркинсонизма, дистонии.
• Противоэпилептические средства для лечения судорог.
• Нейролептики для купирования психиатрических симптомов.
• Ограничение белка для терапии печёночной энцефалопатии.

Беременность/грудное вскармливание. Когда женщина беременна, она продолжает лечение. Врач может уменьшить дозу лекарств, потому что плоду не нужно много меди. Женщинам с болезнью Вильсона — Коновалова нельзя кормить своего малыша грудью, если они принимают лекарства. Эти лекарства могут попасть в грудное молоко, а мы пока ничего не знаем про их безопасность для ребёнка.

Пациентам с БВК врач посоветует сократить потребление продуктов с высоким содержанием меди. Что вполне логично.
Если в доме установлены медные трубы, стоит проверить концентрацию меди в питьевой воде. Питьевую воду из нетипичных источников (например, колодезную) лучше не использовать. А ещё нужно держаться подальше от поливитаминных комплексов, которые содержат медь.
Продукты, которые нужно ограничить, а лучше избегать пациентам с БВК:

• печень;
• моллюски;
• грибы;
• орехи;
• шоколад.

Лечащий врач обязательно даст подробные рекомендации по питанию.

Прогноз зависит от того, когда поставили диагноз. Если болезнь нашли и начали лечить рано, результаты обычно лучше. Правильное лечение, точное выполнение рекомендаций врача повышают шансы выжить.