Всё ещё непредсказуемый рассеянный склероз

Рассеянный склероз (РС) — это когда иммунная система по ошибке атакует защитное покрытие нервных клеток (миелиновую оболочку), вызывая повреждение нервов. Что вызывает эту атаку, пока плохо понятно. У рассеянного склероза так много возможных симптомов, что у двух людей с этим заболеванием редко встречаются одинаковые признаки болезни. РС характеризуется непредсказуемым волнообразным течением, которое со временем может привести к тяжёлой инвалидности. Болеют чаще всего молодые люди со средним возрастом начала заболевания от 20 до 40 лет.
Плохая новость — это пока неизлечимо, хорошая — продолжительность жизни пациентов с РС почти не отличается от их здоровых сверстников.

Принято считать, что, как и большинство воспалительных состояний неустановленной этиологии, причина РС — аномальная иммунная реакция на неизвестный триггер (например, вирусную инфекцию, низкий уровень витамина D) у генетически предрасположенного человека. Точно известно, что женщины болеют чаще. Исследователи рассматривают несколько возможных объяснений того, почему иммунная система атакует миелин ЦНС:

• Борьба с инфекционным агентом (например, вирусом), имеющим компоненты, имитирующие компоненты мозга (молекулярная мимикрия).
• Уничтожение нездоровых клеток мозга.
• Ошибочное определение нормальных клеток мозга как чужеродных.

Когда причина патологического процесса неизвестна, принято рассматривать различные факторы риска, которые могут быть связаны с запуском аутоиммунного ответа, впоследствии приводящего к болезни. Например:

• Вирусные инфекции: риск развития рассеянного склероза увеличивается после заражения вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ), вызывающего инфекционный мононуклеоз.
• География проживания: распространённость РС увеличивается по мере удаления к северу или югу от экватора.
• Воздействие солнечного излучения: мало солнца — низкий уровень витамина D.
• Прочие: ожирение в подростковом возрасте, курение, пол (женщины в группе повышенного риска).

Есть ряд клинических особенностей, характерных для этой патологии, среди которых неврит зрительного нерва (НЗН), феномен Лермитта (неприятное ощущение, подобное поражению электрическим током, вызываемое сгибанием шеи) и межъядерную офтальмоплегию. Другие проявления могут быть схожими с многочисленными неврологическими болезнями, включая двигательную слабость, диплопию, нарушение походки, дисфункцию мочевого пузыря/кишечника.
Ранние симптомы часто включают:

• Проблемы со зрением (нечёткость/двоение в глазах, НЗН, вызывающий боль при движении глаз, быструю потерю зрения).
• Мышечную слабость, часто в конечностях, ригидность мышц, сопровождающуюся болезненными мышечными спазмами.
• Покалывание, онемение, боль в конечностях, туловище или лице.
• Неуклюжесть, особенно трудности с сохранением равновесия при ходьбе.
• Проблемы с контролем мочевого пузыря.
• Периодическое/постоянное головокружение.

Можно широко разделить типичную клиническую картину РС на четыре группы: зрительную, двигательную/координационную, сенсорную/вегетативную, когнитивную/психологическую симптоматику.

Основные проявления — НЗН, нарушения движений глаз. Неврит возникает из-за воспаления зрительного нерва и обычно проявляется частичной или полной односторонней потерей зрения, которая развивается в течение нескольких дней. Типичные особенности:

• потеря, затуманенность зрения;
• боль (обычно за глазом при движении);
• скотома (частичная потеря поля зрения);
• плохая дифференциация цветов;
• относительный афферентный зрачковый дефект;
• отёк зрительного нерва (видно при офтальмоскопии).

Две наиболее часто встречающихся патологии:

• Межъядерная офтальмоплегия — нарушение сопряженного бокового взгляда из-за демиелинизации медиального продольного пучка. Пример: при взгляде вправо правый глаз отводится, а левый остаётся в центре (неспособность приведения).
• Паралич отводящей мышцы — отсутствие бокового отведения глаза. Если поражен правый отводящий нерв, при взгляде вправо правый глаз останется в центре.

Двигательные нарушения могут возникать в любой части тела, но обычно характеризуются слабостью и атаксией. Нарушения моторики и координации чаще всего проявляются двумя видами патологий.
Поперечный миелит: очаговое воспаление внутри позвоночника. Характеризуется сенсорными и двигательными симптомами ниже уровня поражения (например, парестезии, слабость). Может присутствовать поражение мочевого пузыря/кишечника. Здесь нужно исключить компрессионную патологию (метастатическую компрессию спинного мозга).
Мозжечковый синдром: клинический синдром, характеризующийся заболеванием мозжечка, который проявляется атаксией, невнятной речью, интенционным тремором (дрожанием под конец совершаемого движения), нистагмом, головокружением и неуклюжестью.

Наблюдаются почти у всех больных в разные периоды времени. Существует целый ряд сенсорных, вегетативных симптомов, в том числе:

• парестезия;
• боль;
• тепловая чувствительность (феномен Утхоффа);
• сексуальная дисфункция;
• нарушение функций мочевого пузыря/кишечника.

Мышечная слабость, скованность, спазмы могут быть достаточно серьёзными, чтобы влиять на ходьбу или стояние. В некоторых случаях рассеянный склероз приводит к частичному или полному параличу, поэтому использование инвалидной коляски совсем не редкость, особенно у лиц, не получающих лечения. Многие больные отмечают, что слабость (усталость) усиливаются во время лихорадки или при воздействии тепла. Обострения могут возникать после распространённых инфекций (например, ОРВИ).
Когнитивно-психологические проявления
Самые распространённые — депрессия и усталость. Субъективные когнитивные трудности: концентрация внимания, память и адекватность суждений. Биполярное расстройство или выраженная деменция обычно обнаруживаются поздно, но иногда выявляются при первоначальной диагностике.

Пациентов с подозрением на РС направляют к врачу-неврологу. Диагноз основывается на клинической картине, которая затем подтверждается объективными клиническими данными:

• Приступ — это эпизод неврологических проявлений, связанных с воспалительным демиелинизирующим поражением. Длится >24 часов с полным восстановлением или без него. Обычно отмечаются сенсорные нарушения, двигательная слабость или нарушения зрения. Чтобы считаться отдельным эпизодом, между приступами должно пройти более 30 дней.
• Объективные клинические данные — выявление отклонения (обычно при обследовании), которое соответствует анатомическому расположению, предполагаемому текущими или прошлыми симптомами приступа.

В дополнение к полному анамнезу, физикальному осмотру и подробному неврологическому обследованию врач может порекомендовать:

• МРТ головного/спинного мозга для выявления характерных патологических изменений.
• Люмбальную пункцию для получения образца спинномозговой жидкости и исследования её на наличие белков, воспалительных клеток, связанных с патологическим процессом.
• Исследование вызванных потенциалов — безболезненные электрические сигналы для измерения того, насколько быстро и точно нервная система реагирует на стимуляцию.

Существует четыре основных типа (это не стадии, а скорее формы болезни) рассеянного склероза, названных в зависимости от прогрессирования симптомов с течением времени.
Ремиттирующий РС. Проявляется в форме приступов. В период ремиссии пациенты «выздоравливают» или возвращаются к своему обычному уровню здоровья. Периоды между приступами рассеянного склероза называются ремиссией. У большинства людей изначально диагностируется эта форма РС. При доброкачественном варианте наблюдается почти полная ремиссия между рецидивами, даже через 15−20 лет после постановки диагноза у пациентов практически не наблюдается накопления физической инвалидности.
Вторично-прогрессирующий. У больных этой формой в анамнезе уже были редкие приступы, из которых начали развиваться устойчивые симптомы, влекущие ухудшение функций.
Первично-прогрессирующий. Устойчивое прогрессирование тяжести болезни с самого начала. Могут быть периоды, когда процесс неактивен или не отмечается прогрессирования, но нет и признаков клинической ремиссии.
Прогрессивно-рецидивирующий. Самая редкая форма, характеризующаяся неуклонным ухудшением проявлений болезни с самого начала, а также острыми рецидивами, которые накладываются на прогрессирующее заболевание.
Существуют некоторые необычные варианты. К примеру:

• Марбургский (злокачественный): вызывает быстрые, стойкие симптомы, снижение функций, а также может привести к значительной инвалидности (очень редко — фатальный исход).
• Концентрический склероз Бало: вызывает концентрические кольца разрушения миелина (можно увидеть на МРТ). Может быстро прогрессировать.

Форму РС часто возможно определить только со временем, потому что симптоматика очень разнообразна и непредсказуема. Для постановки диагноза может потребоваться до нескольких лет, поскольку состояние часто ухудшается медленно.

Это иммуноопосредованное воспалительное заболевание, которое поражает миелинизированные аксоны в центральной нервной системе (ЦНС), разрушая миелин и аксон в различной степени. Пока сложно, да? Сейчас всё объясним.

ЦНС состоит из нейронов — особых клеток, включающих тело и отростки: короткие — дендриты (их много), длинный — аксон (он один). Аксоны нервных клеток имеют на концах «разветвления», которыми «общаются» с другими нейронами в синаптических соединениях. А поскольку эти отростки длинные, они поддерживаются глиальными клетками, наиболее распространённым типом клеток ЦНС. Из них одна группа (олигодендроциты) играет важную роль в формировании миелиновой оболочки, которая окружает аксоны нейронов. Миелин — вещество, состоящее преимущественно из жира (липопротеина), из которого строится защитная оболочка, покрывающая длинные отростки нервных клеток. Если олигодендроциты разрушаются, аксон тоже может погибнуть.
При рассеянном склерозе клетки иммунной системы, которые защищают нас от вирусов, бактерий или нездоровых собственных клеток, ошибочно атакуют миелиновую оболочку (это называется демиелинизирующее поражение), в результате чего образуются области рубцовой ткани — бляшки — отсюда термин «склероз». Эти бляшки легко увидеть с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ), они могут быть размером с булавочную головку или даже с мяч для гольфа (~4 см в диаметре).

РС поражает аксоны нейронов, составляющих белое вещество. А также повреждает тела нервных клеток, из которых состоит серое вещество, и сами аксоны в головном мозге (ГМ), спинном мозге (СМ), зрительных нервах.
Учёным пока не удалось выяснить, почему иммунная система вдруг решает атаковать миелин. Точный механизм развития этого процесса ещё предстоит выяснить. Но, по-видимому, происходит активация миелин-реактивных Т-лимфоцитов, нарушение гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), что позволяет аутореактивным иммунным клеткам добраться до нейронов. Возникает противовоспалительная реакция с привлечением дополнительных воспалительных агентов (В-лимфоциты, макрофаги, микроглия). Микроглию можно рассматривать как «макрофага ЦНС», она играет решающую роль в высвобождении цитокинов, фагоцитозе и презентации антигена.
Дальше возникает выраженный иммунный ответ с наличием иммуноглобулинов, называемых олигоклональными полосами, в спинномозговой жидкости (СМЖ). Продолжающаяся иммунная реакция приводит к повреждению олигодендроцитов с последующей демиелинизацией и образованием бляшек, которые содержат миелин-реактивные Т-клетки, В-клетки, макрофаги. Внутри очагов демиелинизации (бляшек) наблюдаются воспаления разной степени, рубцевание (глиоз), повреждение аксонов. Клинические проявления зависят от расположения этих бляшек в ЦНС. Классические варианты локализации:

• Зрительные нервы: в течение заболевания поражается 40%.
• Спинной мозг: 50−75% случаев (поражение чаще в районе шейного отдела позвоночника). Большинство из них связаны с сопутствующими поражениями ГМ.
• Ствол мозга: может проявляться офтальмоплегией (паралич мышц глаза).
• Мозжечок: характерно вызывает атаксию (несогласованность движений), нарушение походки.
• Юкстакортикальное (около коры ГМ) или перивентрикулярное (около желудочковой системы) белое вещество.

Новый вариант расположения бляшек РС, выявленный в 2018 году, — миелокортикальный. Он характеризуется демиелинизацией спинного и коры головного мозга без вовлечения белого вещества.

Лекарства от рассеянного склероза нет. Но есть методы лечения, которые могут уменьшить количество, тяжесть рецидивов, задержать прогрессирование патологического процесса: иммуномодулирующая терапия (ИМТ), терапия для облегчения/модификации симптомов.
Лечение острых рецидивов:

• Метилпреднизолон иногда ускоряет восстановление после обострений.
• Плазмаферез — при тяжёлых приступах, когда нельзя (неэффективно) применять стероиды.
• Дексаметазон применяется при остром поперечном миелите, остром рассеянном энцефалите.

Большинство препаратов (интерфероны, моноклональные антитела, различные иммуномодуляторы), модифицирующих течение болезни, применяют только при рецидивирующих формах. Лечение симптомов включает фармакологические и нефармакологические меры. Фармтерапии поддаются:

• усталость — амантадин, метилфенидат, флуоксетин;
• депрессия — предпочтительны селективные ингибиторы обратного захвата серотонина;
• спастичность — баклофен;
• боль — трициклические антидепрессанты при первичной боли;
• сексуальная дисфункция — пероральные ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (силденафил, тадалафил, варденафил);
• неврит зрительного нерва — метилпреднизолон ускоряет выздоровление.

Если не лечить, у более чем 30% больных за 20−25 лет от начала заболевания разовьётся значительная физическая инвалидность. После постановки диагноза вероятность ходить без посторонней помощи через 15 лет составляет ~60%. Пациенты мужского пола с первично-прогрессирующей формой РС имеют худший прогноз, плохой ответ на лечение, а также склонны к быстро нарастающей инвалидизации. Почти нет статистических данных, говорящих о том, что рассеянный склероз стал бы основной причиной смерти человека. Большинство людей с этой патологией умирают от того же, что и население в целом.
Достижения в лекарствах, модифицирующих заболевание, значительно увеличили продолжительность и качество жизни людей с рассеянным склерозом, особенно если лечение было начато рано. Многие из состояний, которые могут развиться из-за РС, можно предотвратить. Чтобы взять болезнь под контроль, следуйте указаниям вашего лечащего врача, соблюдайте правила приёма препаратов и живите как можно более здоровой жизнью. Справиться с психологическими последствиями поможет психотерапевт.