Что такое рак желудка, как его лечить и можно ли предотвратить

Рак желудка (РЖ) — четвёртое по распространённости злокачественное новообразование и вторая причина смертности от рака в мире. Пятилетняя выживаемость относительно благоприятная только в Японии, где она достигает 90%. В европейских странах показатели выживаемости варьируются от ~10% до 30%.
Более 90% случаев представляют собой аденокарциному, которую исторически разделяют на два гистологических подтипа:

• Кишечный — наиболее распространённый подтип, который включает папиллярные, тубулярные или муцинозные аденокарциномы.
• Диффузный — встречается реже, может привести к обширной инфильтрации органа и, скорее всего, имеет семейный характер.

Однозначных причин развития РЖ пока никто не знает, ранних симптомов, на которые могли бы пожаловаться пациенты, тоже почти нет. Большинство случаев обнаруживаются на поздних стадиях заболевания, когда вероятность излечения маловероятна. Но есть сразу две хорошие новости — на ранних стадиях лечение, скорее всего, будет успешным, есть методы профилактики, помогающие снизить риск развития этой патологии.

Желудок — узкоспециализированный орган, эпителий которого секретирует (производит) соляную кислоту и пищеварительные ферменты. У взрослых его объём достигает ~1−1,5 л. Пища из пищевода попадает в желудок, где смешивается с желудочным секретом, образуя химус (кислый полужидкий частично переваренный субстрат). Там происходит незначительное всасывание (основное происходит в тонком кишечнике), но некоторые соединения, такие как алкоголь и аспирин, всё-таки могут всасываться.
Желудок начинается в конце пищевода сразу за желудочно-пищеводным сфинктером, а заканчивается — первой частью двенадцатиперстной кишки. Этот орган делят на пять отдельных областей:

• Кардия (кардиальный отдел) — это вход, расположенный ниже желудочно-пищеводного сфинктера.
• Дно — наивысшая область, соединяющаяся с кардией.
• Тело — основная часть, которая играет важную роль во временном хранении съеденного.
• Мышечный антральный отдел необходим для перемешивания желудочного содержимого.
• Привратник образует дистальную (самую удалённую от начала) часть органа и заканчивается пилорическим сфинктером. Важен для контроля опорожнения желудка.

Эти анатомические зоны имеют чёткие гистологические (тканевые) особенности. В кардии преобладают клетки, секретирующие муцин. Дно содержит мукоидные, главные и париетальные клетки. Привратник состоит из клеток, продуцирующих слизь, и эндокринных клеток.
Желудочная стенка состоит из пяти слоёв:

• слизистая оболочка;
• подслизистая оболочка;
• мускулатура;
• субсерозный слой.

Слизистая оболочка важна для секреции ферментов, пищеварительных соков. Она состоит из простого столбчатого эпителия, выстланного щелочным слизистым слоем, защищающим клетки от кислого желудочного содержимого. Эта оболочка содержит многочисленные глубокие карманы (из-за складок), называемые желудочными ямками, которые сами содержат железы. Все желудочные железы имеют трубчатую форму, но различаются по строению, клеточному составу, расположению. Существует три основных типа желудочных желез:

• Кардиальные — в нижнем пищеводном сфинктере.
• Оксинтические — содержатся в дне, теле.
• Пилорические — в антральном отделе, привратнике.

Болезнь можно классифицировать на основе анатомии, гистологии, распространённости процесса или молекулярных маркеров. Такое разделение в целом применимо к аденокарциномам, встречающимся более чем в 90% случаев, но подходит и для других видов злокачественных новообразований.

Если онкопроцесс, расположенный в верхних отделах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), поражает желудочно-пищеводный переход (ЖПП), его можно классифицировать:

• эпицентр опухоли <2 см от пищевода — как рак пищевода;
• эпицентр опухоли >2 см от ЖПП — рак желудка.

Аденокарциному разделяют на два основных класса в зависимости от того, в каком отделе органа она образуется: рак кардии (большинство аденокарцином), некардиальный рак. Когда опухоль возникает около пищевода (верхние две трети желудка), её называют проксимальной, если в нижней трети, вблизи кишечника, — дистальной.

Принято выделять два гистологических подтипа (о которых шла речь в самом начале статьи):

• Кишечный: чаще встречается у мужчин, старшего возраста, имеет лучший прогноз.
• Диффузный: одинаковая распространённость среди обоих полов. Наблюдается у более молодых пациентов. Худший прогноз.

У этих подтипов очень разные клинические, патологические, молекулярные особенности. Совсем недавно Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) классифицировала РЖ на основе более конкретных гистологических подтипов, которые включают:

• папиллярную, тубулярную, муцинозную аденокарциному (коррелируют с кишечным подтипом);
• перстнеклеточный рак и другие плохо когезионные карциномы (коррелируют с диффузным подтипом).

Современные молекулярные методы позволили секвенировать (прочитать фрагменты ДНК) РЖ, а значит — лучше понять генетические мутации, связанные с различными типами злокачественных новообразований. Рак желудка очень гетерогенен (разнороден), а также имеет многочисленные соматические мутации (т. е. возникающие внутри опухоли), которые значительно различаются у разных людей. Выявление молекулярных аномалий имеет разнообразные клинические последствия, от которых будет зависеть рекомендации по лечению, предположительный прогноз, предположение о возможной передаче по наследству.

Классификация РЖ на основе того, будет ли он «ранней» или «поздней» стадией, относится к степени распространения онкопроцесса в/сквозь стенку желудка:

• Ранняя стадия: процесс ограничен слизистой или подслизистой оболочкой. Это может быть связано или не связано с поражением лимфатических узлов. Гораздо лучший прогноз (5-летняя выживаемость >90%).
• Поздняя стадия: новообразование поражает мышечную оболочку/выходит за её пределы. Гораздо худший прогноз при 5-летней выживаемости — ≤60%.

Как мы уже говорили, большинство случаев рака желудка — аденокарциномы, которые возникают в слизистой оболочке, где расположены железы, продуцирующие кислоту и ферменты. Помимо этого вида новообразований, есть ещё несколько, встречающихся гораздо реже:

• Желудочно-кишечные нейроэндокринные опухоли — онкопроцесс, который начинается в нейроэндокринных клетках (тип клеток, похожих на нейроны и клетки, вырабатывающие гормоны), выстилающих ЖКТ.
• Желудочно-кишечные стромальные опухоли. Возникают в нервных клетках, расположенных в желудочной стенке и других органах пищеварения. Стромальные опухоли относятся к типу саркомы мягких тканей.
• Первичная лимфома желудка (ЛЖ) — это тип неходжкинской лимфомы. Большинство первичных ЛЖ ассоциированы со слизистой оболочкой.

Другие редкие виды: плоскоклеточный, мелкоклеточный рак и лейомиосаркома.

Развитие любого рака основано на приобретении последовательных мутаций, которые позволяют «неправильной» клетке бесконтрольно делиться. Само по себе такое бесконтрольное деление не ведёт к озлокачествлению процесса. Чтобы стать «плохими», мутировавшие клетки должны развить механизмы, поддерживающие их рост, сопротивляться иммунной системе, проникать в здоровые ткани. Эти адаптации происходят в течение довольно продолжительного времени (латентный период может составлять пять лет и более).
Пока неясно, что конкретно вызывает РЖ. Сегодня медицинское сообщество придерживается позиции, что злокачественный процесс в желудке возникает в результате сочетания факторов окружающей среды и накопления специфических генетических изменений. Факторы, участвующие в развитии рака желудка, включают следующее:

• Диета, богатая маринованными овощами, солёностями, копчёностями, недостаточное потреблением фруктов/овощей, коррелирует с увеличением заболеваемости.
• Курение. Увеличивает риск гастрита, язвенной болезни, злокачественных новообразований.
• Инфекция. Helicobacter pylori — грамотрицательная спиральная бактерия, связанная с 89% случаев некардиального РЖ. Предположительно, только определённый штамм H. pylori ассоциирован со злокачественными новообразованиями, вероятно, потому, что он способен вызывать наибольшее воспаление. Кроме того, полная злокачественная трансформация пораженных частей может потребовать, чтобы у человека-хозяина был определённый генотип интерлейкина, вызывающий усиление воспаления и повышенное подавление секреции желудочной кислоты. Заражение вирусом Эпштейна-Барр связывают с редкой (<1%) формой РЖ — лимфоэпителиомоподобной карциномой.
• Предыдущая операция на желудке. Обоснование состоит в том, что хирургическое вмешательство изменяет нормальный pH органа, что, в свою очередь, может привести к метапластическим или диспластическим изменениям в клетках. РЖ может развиться в оставшейся части желудка после частичной гастрэктомии, например, по поводу язвы. Доброкачественные язвы сами могут перерасти в злокачественные.
• Злокачественная анемия.
• Аденоматозные полипы.
• Хронический атрофический гастрит.
• Радиационное воздействие.
• Наследственность. Семейный анамнез генетических синдромов, повышающих риск развития РЖ, других видов рака.

Риск также представляет регулярное попадание желудочной кислоты в пищевод, что называется гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

Раннее заболевание не имеет сопутствующих симптомов. Большинство явных признаков болезни отражают позднюю стадию онкопроцесса. Больные обычно жалуются на один или несколько из следующих симптомов:

• Конституциональные проявления: лихорадка, анорексия, вялость, потеря веса.
• Дисфагия: при вовлечении кардиального отдела.
• Расстройство желудка.
• Диспепсия.
• Тошнота/рвота.
• Гематемезис (кровь в рвотных массах)/кровотечение.
• Постпрандиальная полнота (чувство тяжести, вздутие живота после еды).

Физические проявления:

• Бледность.
• Кахексия (истощение).
• Увеличенный живот.
• Гепатомегалия (увеличение печени), желтуха.
• Лимфаденопатия.
• Метастатические поражения: узел сестры Мэри Джозеф (околопупочный метастаз), метастазы Вирхова (левый надключичный лимфоузел) и Айриша (передний подмышечный).

К тому времени, когда эти симптомы развиваются, болезнь почти всегда заходит слишком далеко для проведения радикальных лечебных процедур.
Паранеопластические синдромы (относятся к неметастатическим проявлениям злокачественного новообразования):

• Чёрный акантоз: бархатистая гиперпигментация кожи, обычно в кожных складках (например, в подмышечных впадинах).
• Дерматомиозит: воспалительная миопатия, характеризующаяся геликотропной сыпью (фиолетовая сыпь вокруг глаз) и папулами Готтрона (красные участки над костяшками пальцев).
• Округлая (кольцевидная) эритема: эритематозная сыпь кольцевидной формы. Обычно вовлекаются конечности, туловище.

Непроходимость (стеноз) выходного отдела желудка возникает при затруднении эвакуации химуса в привратнике. Это может произойти из-за разрастания опухоли. Классические признаки включают: раннее насыщение, переполнение живота, тошноту, рвоту, потерю веса. Если послушать, что происходит в животе сразу после еды, можно заметить звуки, похожие на всплеск (хлюпающий звук, слышимый при движении пациента).

Ранняя диагностика имеет важное значение для повышения шансов на выживание. Рак желудка можно заподозрить на основании клинических особенностей или случайной находки при визуализирующих обследованиях. Но окончательный диагноз ставится с помощью эндоскопии верхних отделов ЖКТ — гастроскопии. Всем пациентам с подозрением на РЖ следует пройти гастроскопию с последующей биопсией предполагаемых поражений. Биопсии впоследствии отправляются на гистологический анализ.
Дальнейшие исследования позволяют установить стадию, оценить распространение процесса, функцию ключевых органов, чтобы определить тактику лечения.
Лабораторные анализы:

• Общий анализ крови: полезен для выявления анемии, которая может быть вызвана кровотечением, дисфункцией печени или плохим питанием.
• Мочевина, электролиты.
• Функциональные тесты печени/почек.
• Опухолевые маркеры, такие как РЭА/СА 19−9.

Визуализирующие исследования, помогающие в постановке диагноза у пациентов, у которых заболевание предполагается клинически, включают следующее:

• Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС): для оценки поражения желудочной стенки, лимфатических узлов.
• Рентгенография с двойным контрастированием верхних отделов ЖКТ: полезна для определения стадии заболевания при наличии обструктивных симптомов или когда объёмные опухоли препятствуют прохождению эндоскопа.
• Рентгенография грудной клетки: для оценки метастатических поражений.
• КТ или МРТ грудной клетки, брюшной полости, таза: для оценки местного процесса, потенциальных областей распространения.
• Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС): обследование для более точной предоперационной оценки стадии опухоли.

Биопсия любого изъязвленного поражения обычно включает не менее шести образцов, взятых из области злокачественной трансформации. Гистологически частота различных злокачественных новообразований желудка следующая:

• аденокарцинома — 90−95%;
• лимфомы — 1−5%;
• желудочно-кишечные стромальные опухоли (ранее классифицированные как лейомиомы/лейомиосаркомы) — 2%;
• карциноиды — 1%;
• аденоакантомы — 1%;
• плоскоклеточный рак — 1%.

В отдельных случаях эндоскопическое УЗИ бывает полезно для оценки глубины проникновения новообразования или поражения соседних структур.

Решающее значение для выбора метода лечения имеет стадия РЖ. Она зависит от размера опухоли, наличия поражения лимфатических узлов и отдалённого распространения злокачественного процесса. Стадирование — это сложный, но важный процесс для онкологов, занимающихся лечением таких пациентов. Ведь стадия также предоставляет прогностическую информацию.
Существует несколько вариантов лечения РЖ.

Хирургический подход зависит от локализации, размера, местных инвазивных характеристик опухоли. Хирургическая резекция включает удаление всего желудка или только его части. Оставшуюся часть органа (культю) или пищевод затем присоединяют к тощей кишке.

Используются следующие виды хирургического вмешательства (операций):

• Тотальная гастрэктомия.
• Эзофагогастрэктомия при опухолях кардии/желудочно-пищеводного перехода.
• Субтотальная резекция при онкопатологиях дистального отдела.

Пациентам с поражением лимфатических узлов обычно во время операции проводится лимфодиссекция (удаление поражённых лимфоузлов).

Основной метод — химиотерапия (ХТ). Предоперационная (неоадъювантная) химиотерапия обычно включает комбинацию платины/фторпиримидина. Предположительно, она позволяет снизить стадию заболевания, частоту рецидивов, улучшить выживаемость. Если пациенты подвергаются хирургическому вмешательству до начала ХТ, её назначают после операции, комбинируя с лучевой терапией (или без неё).
Потенциально полезные методы лечения включают:

• Адъювантную химиотерапию, лучевую, химиолучевую терапию.
• Паллиативную лучевую терапию.
• Паллиативные процедуры (например, широкое локальное иссечение, частичная/тотальная гастрэктомия, простая лапаротомия, желудочно-кишечный анастомоз, шунтирование).

В некоторых случаях применяются таргетные противораковые препараты — моноклональные антитела против определённых рецепторов (например, HER2): рамуцирумаб, пембролизумаб, трастузумаб, ниволумаб, бевацизумаб. Пациентам с запущенным неоперабельным или метастатическим раком обычно предлагают только химиотерапию, если они подходят по состоянию здоровья.
Лечением РЖ занимаются гастроэнтеролог, хирург-онколог, радиационный онколог, которые работают в тесном сотрудничестве.

Первичная профилактика включает здоровое питание, терапию против H. pylori, регулярные обследования для раннего выявления патологического процесса. Потребление свежих фруктов и овощей, диета с низким содержанием натрия, редкое употребление красного мяса, переработанных мясных продуктов, разумное употребление алкоголя, отказ от курения и поддержание нормального веса — ведут к снижению риска развития РЖ.