Радикулит, ишиас, радикулопатия — разбираемся с острой болью в пояснице

Большинство людей слышали о радикулите. Возможно, некоторые даже сталкивались с острой, простреливающей, жгучей или тянущей болью в пояснице. Медицинский термин для этого состояния — «радикулопатия». Но это только термин, описывающий состояние, истинной причиной острых/хронических болей в спине может стать, например, ущемление нервных корешков, грыжа межпозвоночного диска, фасеточная артропатия и другие патологические процессы.
Пояснично-крестцовая радикулопатия, как и другие формы радикулопатии, возникает в результате поражения/воспаления нервных корешков, которое прогрессирует настолько, что вызывает неврологические симптомы. Из-за анатомических, биомеханических особенностей поясничного отдела позвоночника радикулит этой области встречается часто и в подавляющем количестве случаев полностью проходит самостоятельно. Но иногда боль в пояснице требует обязательного медицинского вмешательства.

Обычно под словом «радикулит» подразумевается боль в пояснице. Во многом так и есть. Хотя радикулопатии можно классифицировать по типу поражённых нервных корешков в позвоночнике:

• шейные (С1-С8);
• грудные (Т1-Т12);
• пояснично-крестцовые (L1-S3).

Радикулопатия (радикулит) — комплекс симптомов, вызванных защемлением или воспалением корешков спинномозговых нервов (КСМН). Эти корешки служат основным связующим звеном между центральной нервной системой (спинным мозгом) и периферическими нервами. Спинной мозг включает четыре основных отдела: шейный, грудной, поясничный и крестцовый. Эти области делятся на 31 сегмент, от которых отходят парные корешки спинномозговых нервов: 8 пар шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых, 1 копчиковая.
Каждый корешок спинномозгового нерва выполняет важные сенсорные/моторные функции в строго определённой области. Они известны как миотомы и дерматомы:

• Миотом: группа мышц, иннервируемых одним КСМН.
• Дерматом: участок кожи, снабжаемый одним КСМН.

Обычно причиной поражения корешков спинномозговых нервов становятся дегенеративные изменения в позвоночнике, что приводит к клиническим проявлениям, характерным для радикулопатии. Они могут быть двух видов.
Скелетные. Часто это спондилотические изменения в межпозвонковых дисках и фасеточных (дугоотростчатых) суставах:

• Повреждение фасеточных суставов (обычно вследствие артрита) может привести к образованию небольших костных выростов (остеофитов) или нестабильности позвоночника (например, из-за спондилёза). Если остеофит или смещение сустава затронет спинномозговые корешки, это приведёт к радикулопатии, а если спинной мозг — к миелопатии.
• Повреждение межпозвоночных дисков влечёт потенциальный риск развития грыжи диска, что чревато ущемлением спинного мозга или корешков спинномозговых нервов. Грыжа — это выход материала диска (т. е. студенистого ядра) за пределы фиброзного кольца. Предполагается, что причина серьёзных дегенеративных процессов в позвоночнике (грыжи/коллапс дисков, спондилёз или нестабильность) — возрастные изменения в студенистом ядре межпозвоночного диска. Но чтобы возникла боль в спине, обычно имеет место «провоцирующее событие», такое как падение, наклон, интенсивная уборка или травма.

С биомеханической точки зрения поясничные межпозвонковые диски очень восприимчивы к грыжам, поскольку они подвергаются сильному давлению, главным образом за счёт увеличения сил, возникающих:

• в результате рычажного эффекта человеческой руки при подъёме;
• сил, создаваемых механикой верхней части туловища при вращении, сгибании/разгибании и боковом изгибе;
• из-за вертикальных сил, связанных с вертикальным положением тела (наша расплата за прямохождение).

Поскольку межпозвоночный диск представляет собой жидкостную систему, при каждом приложении нагрузки к осевому скелету создаётся гидравлическое давление. Механизмы гидравлического давления затем умножают силу, действующую на фиброзное кольцо межпозвонкового диска, в 3−5 раз превышающую силу, действующую на осевой скелет.
Нескелетные. Таких причин много. Их можно разделить на несколько широких категорий:

• Сахарный диабет.
• Инфекции: болезнь Лайма, вирус Эпштейна-Барр, вирус простого герпеса/ветряной оспы.
• Воспалительные состояния: острая/хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия.
• Сосудистые: артериовенозные мальформации, васкулит.
• Массовое поражение или неоплазия: эпидуральный абсцесс, метастазы, интрадуральная опухоль (например, менингиома), миелома, лимфома.

Для людей с пояснично-крестцовой радикулопатией характерна корешковая боль (т. е. в области соответствующего дерматома) наряду с другими сенсорными симптомами, включая парестезию или анестезию (т. е. потерю чувствительности). Может присутствовать мышечная слабость, но оценить её может только врач. Пациенты обычно описывают боль как острую, стреляющую или колющую, идущую от нижней части спины к ягодице, паху или ноге. Парестезия часто сопровождается типичным описанием ощущений покалывания или жжения.
Классическая картина следующая:

• На уровне L1. Острая боль встречается редко. Основные проявления — потеря чувствительности в паховой области, мышечной слабости почти не бывает.
• L2−4. Обычно вызывает острую боль в спине на уровне поясницы, отдающую в переднюю часть бедра. Сенсорные изменения бывают на передней части бедра/внутренней части голени. Иногда наблюдается слабость сгибания/приведения бедра, разгибания колена.
• L5. Наиболее распространённая радикулопатия. Характеризуется острой болью в спине, распространяющейся от поясницы вниз по боковой поверхности ноги к стопе. Сенсорные изменения будут на голени и тыльной поверхности стопы. Слабость проявляется при тыльном сгибании/повороте стопы, разгибании большого пальца стопы.
• S1. Острая боль в пояснице, крестце или ягодицах, иррадиирующая по задней поверхности ноги к стопе. Онемение, покалывание иногда ощущается от колена и ниже. Слабость может отмечаться при разгибании бедра, сгибании колена.

Как правило, ишиас — это проявление пояснично-крестцовой радикулопатии. Многие, вероятно, слышали этот термин. Его используют для описания острой или жгучей боли, которая иррадиирует от ягодицы вниз по задней/боковой части голени к лодыжке или стопе. Термин «ишиас» появился от латинского названия седалищного нерва (лат. Nervus ischiadicus) — самого большого нерва в организме. Его диаметр примерно с мизинец. Он состоит из пяти нервных корешков (L4, L5, S1, S2 и S3), которые начинаются в нижней части позвоночника, затем объединяются, образуя большой нервный ствол. Тянется он от поясницы через бёдра, ягодицы и вниз по каждой ноге. Поражение любого из этих нервных корешков отдельно или в сочетании может вызвать множество симптомов, которые не всегда проявление исключительно радикулопатии.

При сдавлении нервного корешка люди испытывают три общих симптома: боль, онемение и слабость. Не обязательно все три будут у каждого больного. Боль — наиболее распространённый признак. Обычно она острая, стреляющая, ощущается вдоль нерва. Боль может варьироваться в широких пределах: от лёгкой до интенсивной или мучительных болевых ощущений. Болевой синдром склонен усиливаться при кашле, чихании, длительном сидении. Обычно поражается только одна сторона тела.
Большинство случаев поясничного радикулита проходят сами по себе.

Невролог (или терапевт) сначала расспросит о событиях, предшествующих появлению радикулита. Проведёт осмотр, физиологические тесты, с помощью которых выявляются специфические признаки поражения корешков спинномозговых нервов. Затем, если потребуется, назначит визуализирующее исследование, например:

• Рентген позвоночника. Основная цель обзорной рентгенограммы — выявить серьёзные структурные патологические состояния. В целом этот метод не очень информативен, поскольку многие изменения, наблюдаемые на рентгенограммах людей с симптомами радикулопатии, есть и у бессимптомных пациентов.
• МРТ продемонстрировала превосходную чувствительность в диагностике грыж поясничного отдела позвоночника, считается методом выбора при ущемлении нервных корешков.
• КТ отлично подходит для исследования костей, имеет относительно хорошую чувствительность для обнаружения грыжи диска, аналогичную МРТ.

Электродиагностические исследования включают как электромиографию (ЭМГ), так и исследования нервной проводимости. Они полезны для людей с длительно существующей радикулопатией (минимум > 3 недель) с признаками мышечной слабости. Миелограмма используется в качестве предоперационного исследования, часто выполняемого в сочетании с компьютерной томографией.
Лечение радикулита зависит от тяжести симптоматики и от первопричины. Чаще всего заболевание протекает в лёгкой форме, проходит в течение 1−2 месяцев после появления симптомов. Первичное лечение в острой фазе обычно консервативное:

• Обезболивание: парацетамол, НПВП (при отсутствии противопоказаний).
• Глюкокортикоиды: иногда используются при острой или тяжёлой радикулопатии в качестве краткосрочного лечения для облегчения боли.
• Изменение активности: рекомендуют избегать действий, которые усугубляют боль.
• Снижение веса.
• Физиотерапия на этапе восстановления: часто применяется у пациентов с персистирующими симптомами лёгкой и умеренной степени тяжести. Используют ряд упражнений. Пациента обучают различным методам контроля боли в спине, а также он или она работает над укреплением стабилизирующих мышц поясничного отдела позвоночника. Сюда же входят мануальные техники, миофасциальный релиз или массаж.

Хирургическое вмешательство при дегенеративном заболевании позвоночника, приводящем к радикулопатии, может быть предложено пациентам с прогрессирующими неврологическими нарушениями или стойкими тяжёлыми симптомами, которые не поддаются консервативному лечению. Существует несколько вариантов:

• простая или чрезкожная дискэктомия, микродискэктомия;
• дискэктомия+спондилодез;
• хемонуклеолиз;
• ламинэктомия.