Множественная миелома: что это за болезнь и можно ли её остановить

Множественная миелома (ММ) — второй по распространённости вариант рака крови. Он поражает плазматические клетки (ПК), одну из разновидностей лейкоцитов. Здоровые плазматические клетки играют ключевую роль в борьбе с инфекциями. Они производят специфические белки — антитела, способные распознавать и атаковать патогены.
При развитии множественной миеломы, когда раковые ПК накапливаются в костном мозге, возникает проблема. Костный мозг — мягкая ткань, находящаяся внутри костей, где формируются клетки крови. В этом случае раковые клетки (РК) замещают здоровые элементы крови, что нарушает производство полезных антител. Вместо нужных антител РК производят аномальные белки, накапливаясь, они нарушают работу иммунной системы.
Лечение ММ не всегда нужно начинать немедленно. Если рост опухоли происходит медленно и без симптомов, на начальном этапе может быть достаточно наблюдения. Однако для пациентов, нуждающихся в лечении, существуют различные методы контроля заболевания.
Ежегодно на долю ММ приходится 60−70 случаев на 1 млн человек, хотя общая распространённость этой болезни увеличивается из-за улучшения выживаемости при использовании новых методов лечения. К сожалению, на миелому по-прежнему приходится 2% смертей, связанных с раком. Плюс болезнь связана с рядом серьёзных осложнений, ухудшающих прогноз выживаемости.

На начальных этапах развития ММ признаки могут быть незаметными. Однако при возникновении симптомов они могут включать:

• боли в костях, особенно в позвоночнике, грудной клетке или бёдрах;
• тошноту;
• запор;
• потерю аппетита;
• затуманенность или спутанность сознания;
• усталость;
• частые инфекции;
• потерю веса;
• слабость;
• жажду;
• потребность в частом мочеиспускании.

Пациенты с множественной миеломой могут иметь конституциональные признаки большинства злокачественных новообразований. Например, потерю веса, утомляемость, потерю аппетита, генерализованную слабость. Но всё-таки у ММ есть клинические особенности, к ним относят:

• Заболевания костей: широко распространены из-за клональной пролиферации в костном мозге. Часто это становится причиной патологических переломов.
• Нарушение функции почек: >50% при постановке диагноза имеют повышенный уровень креатинина. Почки страдают по-разному. Обычно это нефропатии.
• Анемия: наблюдается у >90% на определённом этапе течения заболевания. Нормальный костный мозг разрушен разрастанием злокачественных ПК, поэтому не может производить достаточное количество кровяных телец.
• Гиперкальциемия: деминерализация костей, вызванная множественной миеломой. Чаще встречается при активном заболевании. При высоких уровнях (≥ 2,9 ммоль/л) требуется неотложная медицинская помощь.
• Рецидивирующая или персистирующая бактериальная инфекция: иммунитет плохо работает из-за подавления нормальной функции плазматических клеток.
• Неврологические симптомы. Синдром запястного канала. Менингит (особенно вызванный пневмококковой или менингококковой инфекцией) чаще встречается у больных ММ.

Эти ключевые клинические особенности можно запомнить, используя мнемонику «CRAB»:

• C («К» — кальций) — высокий уровень кальция;
• R («Р» — от ренальных осложнений) — почечная недостаточность
• А — анемия
• B («Б» — от английского bone — кость) — заболевание костей.

Есть у этой болезни другие проявления. Некоторые требуют неотложной медицинской помощи. Они могут включать парестезию, лихорадку (<1%), спленомегалию (1%), гепатомегалию (4%) или лимфаденопатию (1%). Неврологические поражения могут быть результатом синдромов гипервязкости, компрессии спинного мозга, периферической невропатии или радикулопатии.

Синдром гипервязкости. Может развиваться при высоком уровне иммуноглобулинов IgA или IgG. Типичные симптомы: помутнение зрения, головные боли, кровоточивость слизистых оболочек, одышка из-за сердечной недостаточности. Требуется срочный плазмообмен.

Компрессия спинного мозга (КСМ). Может возникнуть у 5% пациентов по ходу болезни. Тяжесть состояния сильно зависит от поражения, вызывающего компрессию, локализации и скорости развития.

По факту под подозрение может попасть любой человек, особенно если это мужчина старше 60 лет, с типичными признаками:

• Необъяснимая боль в костях (случались патологические переломы).
• Усталость.
• Симптомы гиперкальциемии: боль в животе, запор, спутанность сознания, полиурия.
• Потеря веса.
• Симптомы КСМ: боль в спине, слабость в ногах, дисфункция мочевого пузыря/кишечника.
• Головная боль, затуманивание зрения, одышка, кровоточивость слизистых оболочек.
• Рецидивирующие инфекции.

Факторы, повышающие риск развития множественной миеломы:

• Возраст. Большинство людей узнают о своём диагнозе, будучи старше 60 лет.
• Пол. Мужчины более подвержены заболеванию.
• Семейная история. Наличие родственника с множественной миеломой повышает вероятность заболевания.
• Моноклональная гаммапатия неустановленного генеза (МГНГ). Наличие МГНГ увеличивает риск развития множественной миеломы, так как она считается предшественником онкопроцесса.

К сожалению, нет способа предотвратить этот вид рака, поскольку точная причина его возникновения пока не определена. Считается, что важную роль играет наследственность. Ещё одним возможным фактором риска может быть радиационное воздействие или контакт с химическими веществами, например, бензолом.

Почему происходит аномальный рост конкретного вида лейкоцитов, случающийся при ММ, до конца никто не понимает. Болезнь начинается с одной изменённой ПК в костном мозге. Костный мозг — это губчатая мягкая ткань, расположенная внутри костей, где образуются клетки крови. Потом случается что-то, из-за чего здоровая плазматическая клетка преобразуется в раковую, которая начинает быстро создавать множество своих копий.
Здоровые клетки растут с определённой скоростью, умирая в положенное им время. Раковые — не подчиняются этим правилам. Они создают новые копии себя, которые продолжают существовать, несмотря на гибель здоровых клеток. Со временем раковые клетки накапливаются в костном мозге, замещая здоровые. Это может привести к образованию локальных костных опухолей (плазмоцитом).
При множественной миеломе избыток ПК воздействует на костный мозг сразу нескольких костей, негативно влияя на другие здоровые иммунные клетки, поскольку снижает их способность эффективно бороться с инфекциями. Из-за нарушения процесса кроветворения может возникнуть дефицит эритроцитов (анемия) и здоровых лейкоцитов (лейкопения).

Диагностикой, лечением, наблюдением пациентов с ММ занимается гематолог или гематолог-онколог. Болезнь часто выявляется при обычном анализе крови, когда человека обследуют по другому поводу. У трети пациентов заболевание диагностируется после возникновения патологического перелома, обычно затрагивающего осевой скелет.
Чтобы подтвердить диагноз, проводят биопсию, а также аспирацию костного мозга.

Для выявления типичных клинических особенностей используют визуализирующие исследования. Например:

• Простая рентгенография для оценки повреждений скелета.
• МРТ для выявления поражений грудного/поясничного отделов позвоночника, параспинальных поражений, ранней компрессии спинного мозга.
• ПЭТ-сканирование + МРТ — потенциально полезное диагностическое исследование.

Миелому — нельзя вылечить. Задача терапии — увеличить периоды ремиссии. Тактика лечения зависит от физической подготовки пациента, сопутствующих заболеваний, тяжести ММ, первоначального ответа на терапию, количества и частоты рецидива (ов). Выбор лечения основывается на результатах диагностического обследования, определяющих исходную принадлежность больного к одному из следующих нарушений спектра:

• МГНГ;
• одиночная плазмоцитома;
• тлеющая ММ;
• симптоматическая ММ.

Стадирование болезни довольно сложное. Оно основано на трёх стадиях и дополнительных подклассификациях.
Лечение может включать различные подходы:

• Традиционная химиотерапия с использованием препаратов, которые уничтожают раковые клетки.
• Противовоспалительные средства. Уменьшают воспаление, препятствуют миграции лейкоцитов в области повреждения, вызванного онкопроцессом.
• Ингибиторы протеасом, которые убивают аномальные ПК.
• Иммуномодуляторы, обладающие мощными противоопухолевыми свойствами.
• Моноклональные антитела. Часто используются для пациентов с миеломой, которые не реагируют на начальное лечение, для тех, кому не подходит терапия стволовыми клетками, или у кого симптомы повторяются после периода ремиссии болезни.
• Трансплантация стволовых клеток после высокодозной химиотерапии.
• Другие методы лечения: анальгетики, лучевая терапия, чтобы облегчить боли в костях, снять другие симптомы.
• Новые препараты, такие как панобиностат, венетоклакс, селинексор, которые могут стать альтернативой для пациентов, не реагирующих на предыдущие методы лечения. Золендроновая кислота и деносумаб часто используются для предотвращения переломов костей.

Клиницисты лечат многих пациентов с помощью высокодозной терапии и трансплантации стволовых клеток периферической крови или костного мозга. Если пациент подходит для трансплантации, это лучший вариант для достижения длительного периода ремиссии. После операции обычно назначается высокодозная химиотерапия. Затем трансплантацию повторяют.

После любого вида лечения у пациентов будет рецидив. Такое рецидивирующее течение связано со снижением ответа на терапию. Медианная выживаемость сильно зависит от восприимчивости организма пациента к лечению, возраста начала заболевания, цитогенетических нарушений.
Стадии миеломы используются как прогностический инструмент. Это делит пациентов на три группы (I, II, III) на основании уровней бета-2-микроглобулина и сывороточного альбумина. Такой подход позволяет предсказать медианную выживаемость:

• Стадия I — медиана выживаемости 62 месяца.
• Стадия II — 44 месяца.
• Стадия III — 29 месяцев.

Другие факторы, связанные с худшим прогнозом, включают высокое количество ПК, высокие уровни моноклональных антител в крови/моче или развитие осложнений.
Прогноз при лечении следующий:

• При традиционной терапевтической тактике общая выживаемость около трёх лет, бессобытийная (без адекватного лечения) — сильно меньше двух лет.
• Высокодозная химиотерапия с трансплантацией стволовых клеток: общая выживаемость больше 50% за 5 лет.

Инфекции — одна из частых причин раннего ухода из жизни при ММ. У таких пациентов крайне высок риск тяжёлого течения бактериальных (например, менингита, септицемии, пневмонии) и вирусных инфекций (опоясывающего герпеса, гриппа).
Безусловно, некоторые люди способны значительно превзойти статистические данные по медианной выживаемости, живя более пяти лет. Некоторые доживают до десяти или даже двадцати лет после постановки диагноза. Один пациент с ММ, который успешно боролся с болезнью на протяжении 11,5 лет, утверждает, что ключом к его долголетию стало раннее выявление и вмешательство (до развития почечной недостаточности).
Учёные продолжают изучать причины, факторы риска развития множественной миеломы, но пока многое ещё остаётся неизвестным.