Гид по сезонному аллергическому риниту

Слезятся глаза и забит нос. Постоянное чихание не даёт понять, вы простыли или это что-то зацвело. Это аллергический ринит (АР). И сразу спойлер — спасение есть.
Разберём, почему сезонный аллергический ринит может быть не только сезонным. Поговорим про причины и симптомы, а также обсудим методы профилактики и лечения.

Ринит — воспаление носовых оболочек. Характеризуется симптомокомплексом, состоящим из любой комбинации следующих признаков: чихание, заложенность носа, зуд в носу и ринорея (когда «течёт» из носа). Иногда могут поражаться глаза, уши, носовые пазухи, горло. Все эти симптомы обычно не сопровождаются повышением температуры тела, как при ОРВИ, не пройдут за 1−2 недели, а заставят человека страдать до тех пор, пока рядом будет источник аллергии. При АР неизменно поражается нос и иногда другие органы.
Воспаление слизистых оболочек характеризуется сложным взаимодействием медиаторов воспаления, но если коротко — это ответ нашей иммунной системы на чужеродный (внешний) белок, попавший на слизистые.

Термин «аллергия», или «атопия», по существу относится к развитию IgE-опосредованного гуморального ответа на безвредные в других отношениях антигены окружающей среды (аллергены). У некоторых людей есть генетическая предрасположенность к развитию этого типа реакции. Во всём мире несколько возросла распространенность аллергического ринита. Сейчас им страдают примерно от 10 до 30% взрослых и ~40% детей.
Сам по себе АР не опасен для жизни (если только он не сопровождается анафилаксией). Однако он часто сосуществует с другими заболеваниями, такими как астма, средний отит, дисфункция евстахиевой трубы, синусит, полипы в носу, аллергический конъюнктивит и атопический дерматит. А также может способствовать трудностям в обучении у детей, нарушениям сна, возникновению усталости.
В детском возрасте аллергический ринит чаще встречается у мальчиков. У взрослых распространённость примерно равна между обоими полами. В 80% случаев АР развивается к 20 годам.

Аллергический ринит могут вызывать некоторые аллергены окружающей среды. К ним относятся:

• клещи домашней пыли;
• пыльца растений;
• плесень (например, Aspergillus);
• перхоть/шерсть животных (например, кошек, собак);
• химические соединения (парфюм, бытовая химия);
• продукты питания, пищевые красители/добавки;
• профессиональные аллергены (например, хлор, древесная пыль).

Следующее действующее лицо — иммуноглобулин Е (IgE). Это один из пяти типов наших антител, который, как и все антитела, вырабатывается В-клетками. IgE обычно участвует в защите от паразитарных заболеваний, но также играет центральную роль в патофизиологии «аллергических» болезней. Различают две основные фазы IgE-опосредованной аллергической реакции:

• Сенсибилизация: аллерген встречается с Т-хелперами 2-го типа (Th2), которые активируют В-клетки в лимфоидной ткани. Затем эти В-клетки выделяют IgE, который связывается с тучными клетками и базофилами, расположенными по всему телу.
• Повторное воздействие: если один и тот же аллерген встречается в непосредственной близости от тучных клеток, он может связывать антитела IgE, что приводит к немедленному или отсроченному высвобождению ряда медиаторов (например, гистамина, триптазы, лейкотриенов). Это ведёт к локальному воспалению, расширению сосудов (или потере их целостности) и отёку.

Всё это вызывает типичные симптомы аллергического ринита (чихание, ринорея, заложенность носа). В носовом эпителии человека, склонного к аллергическому риниту, значительно больше базофилов и тучных клеток, чем у неаллергических людей. Из-за избыточной стимуляции слизистых происходит усиление секреции расположенных там желез. Сосудистая проницаемость увеличивается, приводя к экссудации плазмы. Стенки сосудов расслабляются, появляется застой, увеличивается давление, которое стимулирует сенсорные нервы. Как результат — зуд в носу, чихание.

Все эти события могут произойти за считанные минуты или растянуться во времени. Реакции могут быть:

• Немедленные (ранние/непосредственные): от секунд до минут воздействия (максимум через 15−30 минут).
• Поздние. В течение 4−8 часов медиаторы посредством сложного взаимодействия событий приводят к привлечению к слизистой оболочке других воспалительных клеток, таких как нейтрофилы, эозинофилы, лимфоциты, макрофаги. Симптомы поздней фазы реакции аналогичны ранней, но имеют тенденцию к уменьшению чихания и зуда, большему покраснению и образованию слизи. Эта фаза может сохраняться от нескольких часов до нескольких дней.

В результате воспалительной реакции могут возникать системные эффекты: сонливость и общее недомогание.

Сезонный аллергический ринит может вызывать множество клинических признаков, в том числе:

• насморк (т. е. ринорея);
• чихание;
• заложенность носа;
• зуд в носу;
• постназальный затёк (слизь собирается в носовой полости и стекает по задней части глотки);
• кашель;
• першение в горле;
• усталость;
• покраснение глаз, слезотечение, тёмные круги под глазами (связаны с расширением сосудов или заложенностью носа);
• отёк слизистой глаз, носа;
• головная боль, боль в ушах;
• горизонтальная складка в нижней половине переносицы (тяжёлые случаи).

У детей младшего возраста вместо насморка могут быть признаки повторяющегося «фырканья», кашля.

Пациенты с аллергическим ринитом могут иметь постоянные или периодические симптомы:

• Персистирующие (длительные/постоянные): ≥4 дней в неделю в течение ≥4 недель.
• Перемежающиеся: <4 дней в неделю в течение <4 недель.

В соответствии с этим термин «сезонный» часто используется для обозначения прерывистых симптомов, возникающих в определённое время года, тогда как «постоянный» описывает постоянные симптомы без привязки к сезону. Клинические проявления (симптоматику) АР можно условно разделить на две группы по степени тяжести:

• Лёгкая: нормальный сон, отсутствие нарушений работоспособности или повседневной активности, проявления не приносят большого дискомфорта.
• От умеренной до тяжёлой степени (≥ 1): нарушение сна, работоспособности (на работе/учёбе), повседневной активности, беспокоящие симптомы.

Умеренная и тяжёлые степени АР могут привести к осложнениям, включающим: острый или хронический синусит, средний отит, нарушение сна или апноэ, проблемы с зубами (у детей формируется неправильный прикус из-за чрезмерного дыхания через рот), нёбные аномалии, дисфункции евстахиевой трубы.

Диагноз обычно ставится на основании типичных клинических признаков и по наличию «сезонной» симптоматики. Например, обострение происходит в весенне-летние месяцы из-за пыльцы растений. Другими распространёнными примерами могут быть очень специфические триггеры — шерсть животных. Пациенты с персистирующими или многолетними симптомами чаще всего восприимчивы к бытовым аллергенам, таким как клещи домашней пыли, плесень. Аллергические пробы могут быть проведены для подтверждения наличия сенсибилизации, но не требуются для постановки диагноза.
По факту тестирование на аллергию редко требуется для подтверждения наличия чувствительности к конкретным аллергенам, большинство пациентов можно лечить эмпирически. Однако, если пробы нужны, их проводят двумя основными методами:

• Кожные прик-тесты: кожа пациента подвергается воздействию определенного аллергена через небольшой прокол или царапину, после чего определяют наличие немедленной (IgE-опосредованной) кожной реакции.
• Аллерген-специфические антитела IgE: у пациента берут кровь для поиска специфических IgE-антител к распространённым аллергенам. Это дорого и менее результативно по сравнению с кожными прик-тестами на вдыхаемые аллергены.

Определение IgE в сыворотке, а также подсчёт общего количества эозинофилов в крови, не могут считаться определяющими или специфичным лабораторными методами в отношении аллергического ринита. Но иногда бывают полезными в сочетании с другими факторами, если нужно провести дифференциальную диагностику. Ведь АР связан с рядом состояний аллергического типа, клинические признаки которых вполне могут сосуществовать. К ним относятся:

• Аллергический конъюнктивит (наблюдается у 60%): зуд, слезотечение, отёк конъюнктивы, жжение в глазах и светобоязнь.
• Риносинусит: слизисто-гнойные выделения из носа, заложенность носа, боль или давление в лицевой части черепа.
• Астма (наблюдается у 50%): кашель, хрипы и стеснение в груди.
• Атопическая экзема: зудящие эритематозные пятна и папулы.

Многие пациенты имеют как аллергический, так и вазомоторный ринит.

Базовые рекомендации — сведение к минимуму воздействия аллергенов. Как именно это сделать будет зависеть от того, на что реагирует пациент. Например:

• избегать открытых пространств, где активно цветут растения;
• закрывать окна в машине;
• использовать синтетические подушки;
• убрать ковры;
• регулярно протирать пыль;
• не держать животных или держать их вне дома;
• использовать перчатки без латекса;
• использовать гипоаллергенные постельные принадлежности, покрывала;
• регулярно стирать постельное белье при температуре 60°C и выше;
• избавляться от влаги дома, хорошо проветривать комнаты (нужно бороться с любой влажностью/конденсатом);
• если возможно, не выходить на улицу, не сушить одежду на открытом воздухе, когда количество пыльцы высокое (это можно узнать в любом приложении с погодой);
• переодеваться, принимать душ после прогулок, чтобы смыть пыльцу.

Чтобы "вымыть" аллерген, который можно вдохнуть, врачи советуют промывать нос физиологическим или солевым раствором (их можно купить в аптеке без рецепта). Фармакологическое лечение аллергического ринита с прерывистой симптоматикой заключается в использовании лекарственных препаратов "по мере необходимости":

• интраназальные антигистаминные средства (например, азеластин);
• пероральные антигистаминные препараты (лоратадин);
• интраназальный кромогликат натрия;
• противозастойные назальные спреи/капли, чтобы разблокировать нос (противоотёчные средства нельзя использовать для детей младше 6 лет).

Вы можете купить назальные спреи без рецепта, но их не следует использовать более недели, так как это может усугубить симптоматику. Если аллергия имеет чёткую сезонность, то начать принимать антигистаминные средства стоит хотя бы за неделю до начала этого сезона. Подбирать "свой" препарат лучше с врачом, поскольку на лекарства от аллергии тоже может быть аллергия, как бы странно это не прозвучало.
Если диагноз неясен, имеется подозрение на провоцирующую причину (например, искривление носовой перегородки), плохой ответ на лечение, есть сопутствующие заболевания или осложнения, врач-аллерголог может назначить иммунотерапию аллергенами или биологическую терапию (например, моноклональное антитело против IgE).