Внутрибольничная пневмония: что важно знать

Внутрибольничная пневмония (ВБП, нозокомиальная пневмония) — это инфекция нижних дыхательных путей, развитие которой происходит спустя 48 часов и более после попадания человека в больницу. Она не связана с интубацией при поступлении и считается одним из самых опасных осложнений стационарного лечения.

Болезнь протекает тяжелее, чем обычная пневмония: у пациентов выше риск осложнений и смертельного исхода. Особенно уязвимы пожилые люди, пациенты с хроническими болезнями и ослабленным иммунитетом. В отделениях интенсивной терапии выделяют отдельную форму — вентилятор-ассоциированную пневмонию (ВАП). Она возникает через 48−72 часа после интубации и развивается у 10−20% пациентов, которые находятся на ИВЛ дольше двух суток.
Первым сигналом может быть неожиданное изменение поведения: раздражительность, спутанность сознания, нарушения ориентации.

По мере прогрессирования инфекция проявляется типичными симптомами. К ним относятся:

• продуктивный кашель с зелёной или гнойной мокротой;
• высокая температура;
• озноб;
• общее недомогание/слабость;
• снижение аппетита;
• тошнота/рвота;
• боль в груди, усиливающаяся при дыхании или кашле;
• одышка.

Врач оценивает клиническую картину, чтобы подтвердить диагноз и отличить ВБП от других причин ухудшения состояния. Для этого применяют физикальное обследование, анализ мокроты, лабораторные тесты и визуализацию лёгких. Лечение начинается без промедления: задержка даже на несколько часов может привести к ухудшению прогноза. Основу терапии составляют антибактериальные препараты, которые подбирают с учётом устойчивости возбудителей в конкретной больнице.

Основной источник инфекции (возбудители) — грамотрицательные бактерии. Они могут колонизировать дыхательные пути, особенно если нарушена кислотность желудочного сока. Исследования показывают: у пациентов, которые принимают препараты для снижения кислотности, риск ВБП выше. Наибольшая связь выявлена с ингибиторами протонной помпы, тогда как при применении блокаторов H2-гистаминовых рецепторов риск заметно ниже.

Риски усиливаются сопутствующими проблемами:

• микроаспирация вокруг трубки;
• длительная вентиляция лёгких;
• нарушения глотания;
• скопление секрета над трубкой;
• сама трубка как инородное тело.

Кроме интубации, на риск влияют другие факторы: предшествующее использование антибиотиков, перекрёстное заражение в отделении и недостаточное питание пациента.

Дополнительно вероятность заболеть выше, если:

• есть хронические болезни лёгких;
• человек старшего возраста;
• ослаблен иммунитет (онкология, тяжёлые травмы, иммуносупрессивные препараты);
• в прошлом были серьёзные операции, особенно на грудной клетке;
• пациент злоупотребляет алкоголем;
• нарушена ясность сознания из-за болезни или лекарств;
• человек находится на аппарате ИВЛ.

Внутрибольничная пневмония по симптомам не отличается от других форм заболевания. Поэтому диагноз ставят только на основании совокупности признаков и результатов обследований.

Основные критерии:

• кашель с мокротой, одышка, боль в груди при дыхании;
• уплотнения или затемнения в лёгких на рентгене или КТ.

В стационаре врачу помогают дополнительные данные:

• повышение температуры, озноб, выраженная усталость;
• снижение уровня кислорода в крови по пульсоксиметрии или газовому анализу;
• бактерии в посевах крови;
• изменения в общем анализе крови;
• выявление бактерий в мокроте при окраске по Граму или посеве.

Золотой стандарт — бактериологический посев. Его проводят разными методами:

• анализ мокроты;
• назотрахеальная аспирация;
• бронхоскопия;
• посев крови.

Симптомы нозокомиальной пневмонии неспецифичны, поэтому врачу важно исключить другие состояния, которые могут маскироваться под инфекцию. На рентгенограмме лёгочные инфильтраты нередко оказываются следствием жидкости или ателектаза, а не пневмонии.

Лихорадка и лейкоцитоз у пациентов на искусственной вентиляции лёгких тоже не всегда указывают на ВБП. Причиной могут быть: диарея, вызванная антибиотиками, инфекции, связанные с катетером или синуситом, воспаление мочевыводящих путей, панкреатит, лекарственная лихорадка или неинфекционное воспаление.

У больных на ИВЛ частыми причинами проявлений воспаления лёгких, сочетающихся с высокой температурой/лейкоцитозом, становятся:

• застойная сердечная недостаточность;
• лёгочная эмболия/инфаркт;
• острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС);
• лекарственные реакции в лёгких;
• коллагеновые сосудистые заболевания;
• альвеолярное кровотечение;
• ушиб лёгких;
• организующаяся пневмония (ОБОП);
• гиперчувствительный пневмонит;
• интерстициальные болезни лёгких;
• бронхогенные карциномы.

Отличить ОРДС помогает характерная картина: уменьшение объёма лёгких на фоне микроателектазов и тяжёлая гипоксемия. При этом температура часто низкая или нормальная, за исключением случаев панкреатита.

Для уточнения диагноза используют ЭКГ, анализ сердечных ферментов, вентиляционно-перфузионное сканирование. Эти методы помогают исключить левожелудочковую недостаточность или новый инфаркт миокарда, которые могут имитировать пневмонию.

Терапию начинают немедленно после постановки предварительного диагноза. Выбор антибиотика зависит от уровня устойчивости бактерий в конкретной клинике. Чем выше риск резистентности, тем шире должна быть схема лечения.

При низком риске устойчивости пользуются, например:

• цефепимом;
• левофлоксацином;
• меропенемом;
• пиперациллином/тазобактамом.

Если риск резистентных бактерий высок, к терапии добавляют ванкомицин или линезолид. При особо тяжёлых инфекциях применяют более мощные препараты:

• антисинегнойные цефалоспорины (пример: цефепим/цефтазидим);
• антисинегнойные карбапенемы (например, меропенем);
• ингибиторы бета-лактамаз (пиперациллин/тазобактам);
• фторхинолоны (ципрофлоксацин или левофлоксацин);
• аминогликозиды (амикацин/гентамицин).

Средняя длительность терапии — 7 дней. Более долгий курс не повышает эффективность, но увеличивает риск резистентности. Исключения: тяжёлое течение, бактериемия, медленный ответ на лечение, иммунодефицит, а также осложнения вроде абсцесса лёгкого или эмпиемы. В этих случаях антибиотики применяют дольше.

Даже при своевременной антибактериальной терапии внутрибольничная пневмония остаётся заболеванием с высоким риском смертности — в некоторых случаях до 50%. Причина не только в самой инфекции, но и в сопутствующих болезнях, которые обостряются на фоне тяжёлого течения.

К факторам, повышающим риск летального исхода, относятся:

• тяжесть состояния при постановке диагноза (шок, кома, сердечная или дыхательная недостаточность, поражение почек, ОРДС);
• пожилой возраст;
• наличие бактерий в крови (бактериемия, септический шок);
• хронические болезни лёгких или иммунодефицит.

Наиболее частая проблема у пациентов на ИВЛ — невозможность снять их с аппарата. Это связано с тем, что пневмония ослабляет кардиореспираторную функцию или развивается дополнительная инфекция.

Таким пациентам назначают ацикловир: препарат снижает гипоксемию, повышает вероятность успешного отключения от аппарата ИВЛ.

Внутрибольничная пневмония развивается не только у тяжёлых пациентов, но и у людей без серьёзных заболеваний. Наибольшему риску подвержены пожилые и те, у кого ослаблен иммунитет. Чаще всего возбудителями становятся грамотрицательные палочки.

Часть инфекций можно предотвратить с помощью вакцинации. Врачи рекомендуют:

• вакцинацию против пневмококка людям старше 65 лет и пациентам моложе этого возраста с хроническими болезнями;
• ежегодную прививку от гриппа;
• полную вакцинацию от COVID-19 у пожилых;
• вакцинацию против респираторно-синцитиального вируса взрослым от 60 лет (по согласованию с врачом).

Для снижения риска ВБП медицинские учреждения соблюдают строгие меры предосторожности, но распознать болезнь на ранней стадии трудно. Ухудшение состояния, даже незначительное, должно насторожить родственников и медперсонал. Если вы подозреваете внутрибольничную пневмонию у близкого человека, сразу сообщите врачу. Чем раньше начнётся лечение антибиотиками широкого спектра, тем выше шансы на выздоровление и ниже риск осложнений.