Дивертикулит: что такое дивертикулы и почему они воспаляются

Дивертикулярная болезнь (дивертикулёз, дивертикулит) — общий термин, обозначающий наличие дивертикулов, небольших мешочков в слизистой пищеварительной системы, обычно в стенке толстой кишки (ТК). Примечательно, что дивертикулёз может возникнуть в любом отделе ТК, но чаще всего он встречается в нисходящей или сигмовидной кишке. Причина появления дивертикулов неясна. Часто это состояние связывают с повышением давления в кишечнике при запорах или увеличением обхвата живота при ожирении, а также употреблением в пищу продуктов с высоким содержанием жиров и низким содержанием клетчатки.
Дивертикулярная болезнь может протекать бессимптомно (тогда говорят про дивертикулёз) или включать острое/хроническое симптоматическое воспаление (дивертикулит). Дивертикулит считается заболеванием пожилых людей, но всё же около 20% — пациенты моложе 50 лет. Воспаление дивертикулов может вызывать сильную боль в животе, лихорадку, тошноту, заметные изменения в работе кишечника. Лёгкое течение болезни можно лечить отдыхом, коррекцией пищевых привычек, антибиотикотерапией. Тяжёлый или рецидивирующий дивертикулит может стать показанием для хирургического вмешательства.

Точно никто не знает. Но считается, что дивертикулы возникают из-за повышенного внутрипросветного давления и нарушения перистальтики толстой кишки. Когда слизистая (+подслизистая) оболочка ТК выступает через мышечный слой, оставаясь покрытой только серозной оболочкой, образуется что-то по типу мешочка/выпячивания. По-видимому, эти мешочки появляются в слабых местах, в точках, где сосуды проникают в наружную мышечную оболочку.

Предполагается, что дивертикулы возникают вдоль брыжейки из-за большего диаметра сосудов, вызывающих наибольшую слабость циркулярного мышечного слоя. С возрастом в коллагене стенки ТК образуется много поперечных связей, что приводит к снижению эластичности и увеличению риска образования грыж слизистой оболочки. То есть более жёсткая стенка больше склонна к разрывам подслизистой оболочки, что, в свою очередь, может способствовать образованию грыжи. Но вернёмся к дивертикулам.
Наружный продольный мышечный слой толстой кишки представлен тремя лентами, которые называются тении. Они короче длины толстого кишечника, поэтому внутри кишки образуются мешкообразные складки — гаустры.

Когда частично переваренная пища, вода, пищеварительные ферменты попадают в толстый кишечник в виде химуса, движение в нём запускается в форме сегментации. Сегментационные сокращения происходят за счёт кругового мышечного слоя, это запускает процесс медленного перемешивания пищевой массы. Что контрастирует с перистальтикой продольных мышц кишечника, которые стремятся продвинуть содержимое просвета вперёд (каудально). Считается, что волны высокого кишечного давления во время сегментации приводят к мышечной атрофии и грыжам стенки ТК, которые, в свою очередь, образуют дивертикулы. Этот процесс может объяснить, почему дивертикулёз чаще встречается в сигмовидной кишке (СК), которая имеет наименьший калибр, то есть там образуется самое высокое давление.
Но и это ещё не всё. Дивертикулы могут быть:

• Истинными — содержат все слои желудочно-кишечной стенки (слизистую, мышечную и внешнюю оболочку (адвентицию)).
• Ложными (псевдодивертикулы) — не содержат мышечных слоёв или адвентиции, затрагивая только подслизистую и слизистую оболочку.

Дивертикулит определяется как воспаление одного или нескольких дивертикулов. Точная причина такого воспаления до сих пор неизвестна, хотя выдвинут ряд теорий. Одни учёные предполагают, что фекалии или непереваренные частицы пищи могут собираться в таком выпячивании, вызывая частичную непроходимость. Обструкция приводит к вздутию мешочков из-за секреции слизи и избыточного роста нормальных бактерий, мирно живущих в кишечнике. Затем наступает микроперфорация (обычно без проявлений) или макроперфорация.
Микроперфорации могут привести к лёгкому локализованному воспалению, которое быстро закрывается брыжейкой/сальником. Длительное воспаление между толстой кишкой и соседним органом (например, мочевым пузырём) может привести к образованию свища. Более крупные перфорации приводят к образованию абсцесса, реже, к разрыву участка кишечника или перитониту.

Было высказано предположение, что дивертикулит также может быть результатом изменений иммунных реакций, состава кишечных бактерий или кишечного микробиома. По статистике, заболеваемость дивертикулёзом увеличивается с возрастом: до 40 лет встречается редко, старше 45 — 5−10%, а старше 85 — до 80%. У большинства пациентов с дивертикулёзом нет никаких симптомов болезни. Но у таких людей риск развития острого дивертикулита в течение жизни составляет 4−25%. Есть ряд факторов, повышающих риск появления дивертикулярной болезни. Например:

• Диета с высоким содержанием красного мяса, низким содержанием клетчатки.
• Ожирение.
• Наследственность.
• Курение (повышенный риск дивертикулита и дивертикулярного кровотечения).
• Лекарства: НПВП, стероиды связаны с риском дивертикулярной перфорации.

Однако причинно-следственную связь между патологией и факторами риска ещё предстоит доказать.

Клиническая картина зависит от локализации поражённого дивертикула, выраженности воспалительного процесса, наличия осложнений. Обычные начальные симптомы следующие:

• вздутие, боль в животе (чаще всего в левой нижней части);
• тошнота/рвота;
• запор, метеоризм;
• высокая температура;
• частое мочеиспускание;
• тахикардия;
• перепады артериального давления.

Боль в левом подреберье — наиболее распространённая жалоба, встречающаяся у 70% пациентов. Боль часто описывается как спастическая, может быть связана с изменением режима дефекации. Правосторонний дивертикулит слепой или восходящей ободочной кишки может проявляться болезненностью в правой нижней части живота, что легко спутать с острым аппендицитом. Даже в простых, неосложнённых случаях у пациентов может наблюдаться лихорадка и/или лейкоцитоз (повышенное количество лейкоцитов в крови). Симптомы лёгкого дивертикулита также несложно спутать с проявлениями синдрома раздражённого кишечника.
Другие признаки могут возникнуть вследствие нарастания выраженности воспаления и развития осложнений. Опасные осложнения включают, помимо прочего, абсцесс (скопление инфицированного гноя), перфорацию (разрыв ТК на всю толщину), свищ (аномальное соединение между двумя органами).

Микроперфорация, окружённая соседними структурами, может совсем никак не проявляться. Но надо помнить, что заболевание имеет склонность прогрессировать от локализованного/ограниченного процесса до перидивертикулярной воспалительной флегмоны и локализованного абсцесса. И часто только тогда развиваются системные признаки инфекции (например, лихорадка).

Диагноз острого дивертикулита обычно нетрудно поставить на основании анамнеза и результатов физикального обследования (осмотра), но в случае сомнений могут помочь лабораторные исследования, а именно:

• Анализ крови. Что смотрят: количество лейкоцитов, уровень гемоглобина, электролиты, функциональные пробы почек/печени.
• Анализ мочи может выявить эритроциты или лейкоциты у пациентов с коловезикулярной фистулой или дивертикулитом, прилегающим к мочеточникам/мочевому пузырю.
• Посев мочи позволяет отличить стерильную пиурию (гной в моче), вызванную воспалением, от полимикробной инфекции, вызванной свищом.
• Посев крови.
• Тест на беременность у любой женщины детородного возраста с болями в животе.

Компьютерная томография (КТ) брюшной полости считается лучшим методом визуализации для подтверждения диагноза. Чувствительность и специфичность, особенно при использовании контрастного вещества, могут достигать 97%.

Другие исследования:

• Контрастная клизма с использованием водорастворимой среды — неплохой диагностический метод при лёгких и среднетяжёлых неосложнённых случаях дивертикулита.
• Обзорная рентгенография брюшной полости в положении лежа/вертикальном положении демонстрирует непроходимость кишечника/наличие свободного воздуха, что может указывать на перфорацию.
• Колоноскопия.

Есть несколько схем стадирования дивертикулита на основе клинических данных, степени заболевания по данным визуализирующих исследований и наличия осложнений. Самый простой метод — дифференцировать бессимптомный дивертикулёз, неосложнённый/осложнённый дивертикулит. Для определения необходимости проведения хирургического вмешательства (выбора инвазивной процедуры) используют классификацию Хинчи, включающую четыре стадии:
IA: ограниченное воспаление/флегмона.
IB: ограниченный абсцесс.
II: тазовый, забрюшинный или отдалённый внутрибрюшной абсцесс.
III: генерализованный гнойный перитонит.
IV: генерализованный фекальный перитонит.
Стандартного лечения этой болезни не существует. Тактика ведения больных зависит от тяжести течения, наличия осложнений и сопутствующих состояний. Если пациент молодой, в целом здоровый или это человек с лёгким, неосложнённым заболеванием и контролируемой болью, лечение проводят амбулаторно:

• жидкая еда в течение 2−3 дней;
• 7−10 дней пероральной (таблетки) противомикробной терапии широкого спектра действия в индивидуальном порядке;
• спазмолитики, НПВС от боли.

Показания к госпитализации следующие:

• Признаки тяжёлого дивертикулита (т. е. системные проявления инфекции/перитонита).
• Неспособность переносить пероральную гидратацию (пить достаточное количество жидкости).
• Неэффективность амбулаторного лечения (стойкая/нарастающая лихорадка, боль или лейкоцитоз в течение 2−3 дней).
• Снижение иммунитета или значительные сопутствующие заболевания.

У 15−25% пациентов с первым эпизодом острого дивертикулита наблюдается осложнённое заболевание, требующее хирургического вмешательства. Плановое вмешательство ранее рекомендовалось любому пациенту, у которого было два или более эпизодов обострения болезни, которые успешно лечились медикаментозно. Сейчас эта практика считается необоснованной, если в остальном пациент здоров.
Хирургические вмешательства включают дренирование абсцесса под рентгенологическим контролем или лапароскопически. В более тяжёлых случаях может потребоваться операция Хартмана (удаляют часть ТК с выведением колостомы). Вторым этапом в этом процессе будет закрытие стомы (проводят обычно через три месяца после первичной операции). Одноэтапный хирургический подход с резекцией кишки и первичным анастомозом возможен в плановых условиях, когда воспаление чётко локализовано или воспалительный процесс находится в стадии разрешения.

После первого возникновения острого дивертикулита частота рецидивов в течение пяти лет составляет 20%. У пациентов, которых лечат консервативно (не подвергают хирургическому вмешательству), частота рецидивов составляет 20−35%, после хирургической резекции — от 1% до 3%. Смертность от осложнений составляет ~1%. Чтобы предотвратить дивертикулит регулярно делайте физические упражнения, ешьте больше клетчатки, пейте много жидкости и бросайте курить.