Болезнь Бехтерева — больше, чем просто артрит позвоночника

Болезнь Бехтерева, или анкилозирующий спондилит (АС) — это тип воспалительного артрита, вызывающего воспаление крестцово-подвздошных суставов и осевого скелета. Основное проявление — хроническая боль в пояснице. Если А С не лечить, это может привести к сращению позвонков, деформации позвоночника.
Болезнь Бехтерева — системное заболевание (то есть затрагивает весь организм), которое может поражать системы органов, например, глаза.
Анкилозирующий спондилит прогрессирующее заболевание, поэтому с течением времени оно будет ухудшаться. Полностью вылечиться нельзя. Но есть хорошая новость — болезнь поддаётся лечению, а её осложнения можно предотвратить.

Проявления АС обычно начинаются незаметно, часто возникая в молодом возрасте (<45 лет). Характерный симптом, который позволяет предположить АС на ранней стадии, — боль в спине со следующими признаками:

• Начинается с болевых ощущений в пояснице. Симптомы сохраняются не менее 3-х месяцев.
• Боль, из-за которой человек просыпается ночью, продолжается 30 и более минут после пробуждения.
• Нет улучшения после отдыха, но становится чуть лучше после физических упражнений.

Некоторые из других ранних проявлений:

• Скованность, ограничение движений в спине/пояснице. Когда есть воспалительный процесс, боль усиливается при движении, особенно при вставании, присаживании.
• Утомляемость — ещё одна распространённая жалоба, встречающаяся примерно у 65% пациентов с АС. Повышенный уровень усталости связан с усилением боли/скованности, а также со снижением функциональных возможностей организма.
• Боль в ягодицах.
• Периферический артрит коленей, лодыжек, шеи, плечевых и мелких суставов кистей/стоп.

По мере прогрессирования болезни Бехтерева пациенты могут испытывать усиление боли, скованности с обеих сторон позвоночника. У некоторых людей нередко наблюдаются внесуставные симптомы. Например:

• Передний увеит: воспаление среднего слоя глаза (сосудистой оболочки). Обычно вызывает одностороннюю боль в глазах, покраснение и светобоязнь. Встречается у 25−35% пациентов.
• Сердечно-сосудистые осложнения: болезнь аортального клапана (аортит), кардиомиопатия, ишемическая болезнь сердца, атриовентрикулярная блокада.
• Воспаление слизистой оболочки желудка/кишечника.
• Фиброз лёгких: редкое осложнение АС. Характеризуется воспалением с утолщением и рубцеванием лёгочной ткани.
• Заболевания почек: нефропатия.
• Неврологические заболевания: часто это атланто-аксиальная нестабильность, которая увеличивает риск сдавления спинного мозга.

Со временем могут развиваться фиксированные деформации позвоночника, приводящие к снижению подвижности и функциональным нарушениям. «Сгорбленность» появляется из-за гиперкифоза (сгибание позвоночника вперёд) грудных позвонков. На более поздних стадиях может развиться характерная поза «вопросительного знака» из-за сочетания грудного гиперкифоза, утраты поясничного лордоза, сгибательных деформаций бёдер и шеи. При запущенном АС из-за анкилоза происходит сращение позвонков, повышаются риски переломов позвоночника.
Симптомы анкилозирующего спондилита развиваются медленно. От первых признаков до постановки диагноза может пройти несколько месяцев или лет. Всё это время проявления болезни могут приходить, уходить, улучшаться или ухудшаться.

АС вызывает локализованные или генерализованные обострения. Локализованные — поражают одну основную область (обычно спину), вызывают боль, скованность и усталость. Генерализованные обострения отличаются более тяжёлым течением, поражают несколько областей тела (например, спину, бёдра, колени, лодыжки).
Есть триггеры, которые могут привести к локальному или генерализованному обострению:

• другая болезнь или инфекция;
• хронический стресс (ментальный или физический);
• диета, включающая продукты, которые могут вызвать воспаление суставов (например, красное мясо, сладости);
• неправильный приём лекарств;
• гиперактивность, слишком высокие физические нагрузки.

Точная причина пока неизвестна. Предполагается, что болезнь имеет сильный генетический элемент. У человека больше шансов заболеть АС, если это или другое аутоиммунное заболевание есть у других членов его семьи. Всё дело в мутированном гене HLA-B27, который передается по наследству. HLA-B27 обнаруживается у 90% людей с анкилозирующим спондилитом.
Тут стоит внести ясность. Этот ген — весомый фактор риска, но вполне возможно иметь его без последствий. Предполагается, что развитие болезни Бехтерева обусловлено сложным взаимодействием между генетической структурой человека, кишечным микробиомом (популяцией бактерий, живущих в кишечнике), иммунным ответом и механическим стрессом в типичных анатомических участках (в осевом скелете, например).
Кроме наследственности, есть другие факторы риска:

• В анамнезе частые желудочно-кишечные инфекции.
• Уже есть другой тип аутоиммунного артрита (например, ревматоидный артрит).
• Возраст. Обычно А С встречается у молодых людей (от 17 до 45 лет), но может поражать детей и взрослых старше 45 лет.
• Факторы окружающей среды. Всё ещё обсуждаемый элемент риска. Считается, что они опосредованно участвуют в развитии заболевания. Надо сказать, что общие рекомендации по физическим упражнениям, отказу от курения имеют жизненно важное значение для общего течения болезни. При этом у курильщиков отмечается гораздо более высокий уровень боли, а лечебная физкультура остаётся краеугольным камнем лечения независимо от активности заболевания.

У пациентов с АС могут наблюдаться обострения после травмы. Но никакие научные исследования не подтверждают, что травма может стать причиной развития болезни Бехтерева.

Терапевт может быть первым медицинским работником, к которому человек обратится, когда впервые почувствует симптомы болезни Бехтерева. Врач-терапевт может направить пациента к ревматологу, если заподозрит АС. А подозрения у него могут возникнуть, когда соблюдены ≥4 из следующих критериев:

• начало <35 лет;
• пробуждение во второй половине ночи (из-за симптомов);
• боль в ягодицах;
• после упражнений пациенту становится лучше;
• облегчение наступает при приёме НПВП (в течение 48 часов);
• у родственников первой степени родства есть спондилоартрит;
• текущий/перенесённый артрит;
• быстрое развитие симптоматики;
• у пациента псориаз.

Итак, терапевт (или ревматолог) спросит о симптомах, истории болезни, семейном анамнезе. Затем врач проведёт физический осмотр позвоночника, периферических суставов, энтезов, чтобы выявить участки боли, скованности и отёка.
Для подтверждения диагноза нужно будет сделать визуализирующие исследования. Они помогут выявить повреждения костей и мягких тканей позвоночника. Чаще это рентгенография и/или магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ).

Анализ крови может включать маркеры воспаления (например, СРБ/СОЭ). Но это неспецифичные показатели и они вполне могут быть в пределах нормы. Обычно клинический и биохимический анализы крови делают для выявления осложнений, а также, чтобы проконтролировать или обеспечить безопасность лечения (например, перед длительным применением НПВП). Генетический тест на HLA-B27 полезен, но отрицательный результат не исключает диагноза.
Некоторые заболевания/состояния могут имитировать анкилозирующий спондилит (АС). К ним относятся, помимо прочего: механическая боль в пояснице, стеноз позвоночного канала поясничного отдела, ревматоидный артрит.

Цель лечения АС — облегчение симптомов, поддержание функциональной независимости, предотвращение прогрессирования заболевания. Общий подход к терапии анкилозирующего спондилита включает несколько направлений.

Немедикаментозное лечение. Поддержание активности улучшает осанку, увеличивает диапазон движений позвоночника. А также предотвращает скованность, болезненность.
Ключевая часть лечения — физиотерапия. Физиотерапевт посоветует наиболее эффективные упражнения, составит индивидуальную программу тренировок. Виды физиотерапии, рекомендуемые при АС:

• индивидуальные или групповые тренировки;
• гидротерапия — упражнения в воде (тёплом мелком бассейне или специальной гидротерапевтической ванне). Тёплая вода облегчает движение, помогает расслабить мышцы.

Медикаментозная терапия. Лекарства от анкилозирующего спондилита не существует, но есть препараты, которые способны облегчить симптомы болезни. К ним относятся:

• НПВП, такие как напроксен, ибупрофен, целекоксиб. Их следует принимать по только по назначению врача, поскольку при долгосрочном приёме они могут привести к желудочно-кишечным расстройствам, дать осложнения на почки или сердце.
• БПВП, базисные (медленно действующие) противовоспалительные препараты, или болезнь-модифицирующие препараты. Применяются для лечения различных иммуноопосредованных заболеваний, особенно ревматологических.

Условно БПВП делят на две категории: обычные и биологические. Примеры обычных: метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин. К биологическим относят моноклональные антитела нескольких классов.
Хирургическое лечение. Большинству людей с АС операция никогда не понадобится. Однако хирургическое вмешательство рекомендуется при серьёзном повреждении позвоночника или других суставов, требующих «капитального ремонта» или замены.
Хирургическое лечение может включать следующие процедуры:

• Остеотомия позвонков. Пациентам со спондилодезом шейного или верхнегрудного отдела позвоночника иногда помогает разгибательная остеотомия шейного отдела. Эта процедура связана со значительными осложнениями. Поэтому выполняется в крайних случаях и только хирургами с соответствующим опытом.
• Стабилизация перелома.
• Замена сустава. Пациентам со значительным поражением тазобедренных суставов делают тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.

Поскольку симптомы болезни Бехтерева развиваются медленно, проявляются эпизодами обострения, сменяющихся ремиссией, пациентам нужно регулярно посещать своего ревматолога. Это позволит как можно дольше сохранять нормальное качество жизни и предотвратить возможные осложнения болезни.

Со временем и каждым последующим обострением позвоночник теряет гибкость, а боли в спине становятся более интенсивными. Тяжёлая физическая инвалидность не распространена среди пациентов с АС. Проблемы с подвижностью возникают примерно у 47% больных.
Загвоздка в том, что болезнь Бехтерева может осложниться тяжёлыми состояниями:

• Сердечное заболевание: пороки клапанов, сердечная недостаточность, аритмии.
• Желудочно-кишечные заболевания, такие как ВЗК (воспалительное заболевание кишечника).
• Проблемы с лёгкими.
• Перелом позвоночника: риск увеличивается по мере прогрессирования заболевания (до 10%).
• Травма спинного мозга: из-за переломов позвонков или стеноза.
• Амилоидоз: это редкое осложнение АС, при котором амилоидный белок накапливается в тканях/органах (сердце, печень или почки), приводя в конце к полиорганной недостаточности.
• Синдром конского хвоста. Это очень редкое осложнение, которое возникает, когда нервы в нижней части позвоночника сжимаются (уплотняются). Это состояние, требующее неотложной медицинской помощи.

Многие осложнения АС можно предотвратить, если следовать плану лечения. Обращайтесь к врачу, как только замечаете новые симптомы или чувствуете, что лекарства не помогают справиться с существующей симптоматикой.